All Things About

4 harrison 14 infect

2009-12-26T02:33:00.000-08:00

IV 1. Какой тип укуса представляет потенциальное медицинское неотложное тяжелое состояние у пациента без селезенки (аспленичный пациент)?
A. укус кота
B. укус собаки
C. укус рыбы
D. Человеческий укус

OTV-B
Cat bites are the most likely animal bites to lead to cellulitis
due to deep inoculation and the frequent presence of Pasteurella multicoda. In the
immunocompetent host, only cat bites warrant empirical antibiotics. Often the first dose
is given parenterally. Ampicillin/sulbactam followed by oral amoxicillin/clavulanate is effective
empirical therapy for cat bites. However, in the asplenic patient, a dog bite can
lead to rapid overwhelming sepsis as a result of Capnocytophaga canimorsus bacteremia.
These patients should be followed closely and given third-generation cephalosporins
early in the course of infection. Empirical therapy should also be considered for dog bites
in the elderly, for deep bites, and for bites on the hand.

IV 2. 24-летний человек{мужчина} с далеко зашедшей ВИЧ инфекцией пребывает в отделение реанимации с желто-коричневым безболезненным узелком на нижней конечности (см атлас IV 2, Цветной Атлас). Он афебрилен и не имеет никаких других поражений. Он не принимает антиретровиральную терапию, и его последний CD4 + счет Т-лимфоцитов был 20/µL. Он живет с другом, который у которого есть коты и котята. Биопсия показывает лобулярную пролиферацию кровеносных сосудов, ограниченную увеличенными эндотелиальными клетками и смешанный острый и хронический воспалительный инфильтрат. Окраска ткани показывает грамотрицательные бациллы. Какое из следующего, наиболее вероятно, будет эффективной терапией для этого поражения?
A. Azithromycin
B. Cephazolin
C. Интерферон a
D. Пенициллин
E. Vancomycin

OTV-A
This patient has bacillary angiomatosis due to cutaneous
infection with Bartonella quintana or B. henselae. Kittens are the likely source of the infection
in this case. Bacillary angiomatosis occurs in HIV-infected patients with CD4+ T
cell counts <100/ìl.>90% of patients with
HIV infection. Seborrheic dermatitis is perhaps the most common rash in HIV patients,
affecting up to 50% of patients. The prevalence increases with falling CD4+ T cell count.
The rash involves the scalp and the face, appearing as described in the question. Therapy
is standard topical treatment, although often a topical antifungal is added because of concomitant
infection with Pityrosporum. Herpes zoster reactivation is painful and dermatomal,
with progression of papules to vesicles to small pustules and then crusting.
Molluscum contagiosum typically appears as one or many small pearly umbilicated
asymptomatic papules occurring anywhere on the body. They can be a significant cos-
metic issue in patients with AIDS. Psoriasis is not more common in patients with HIV infection
but may be more severe and generalized. It would be uncommon to involve the
face only.

IV 5. 28-летняя женщина возвращается после 6-недельной поездки в Танзанию в марте. Она звонит в ваш офис 2 недели спустя, жалуясь на новые симптомы лихорадки, умеренной боли в животе, и головной боли. Она чувствует, как будто у нее грипп. Что Вы должны сделать затем?
A. Попросить, чтобы она приехала в клинику в следующие 24 часах.
B. Срочно направьте ее в отделение реанимации.
C. Выписать ей oseltamivir и вызвать ее через 24 часа, чтобы убедиться в улучшении.
D. Выписать ей рецепт перорального fluoroquinolone.

OTV-B
Any returning traveler to a region where Plasmodium
falciparum is endemic who develops a fever warrants emergent evaluation for
the most common and dangerous infection in the returning traveler: malaria. P. falciparum
is the potentially fatal form of malaria that can lead to overwhelming sepsis, renal
failure, and cerebral edema; it is also the most common form of malaria in Africa. This
patient should be referred to the emergency department for a thick and thin smear. If a
smear can’t be performed and interpreted in an expeditious fashion, then empirical
doxycycline and quinine should be started. Symptoms of malaria are nonspecific but include
fever, headache, abdominal pain, jaundice, myalgias, and mental status change.

IV 6. 26-летняя женщина приезжает в вашу клинику жалуясь на 3-4 недели зловонного белого влагалищного выделения. Она недавно начала иметь незащищенный половой акт с новым мужским партнером. Он является бессимптомным. Ее единственное лечение - устные противозачаточные средства. Экспертиза показывает тонкое белое выделение, которое равномерно покрывает влагалище. Дальнейшая экспертиза выделения показывает, что оно имеет РН 5.0 и имеет рыбный аромат, когда 10%-ый KOH добавлен к выделению. Микроскопическая экспертиза показывает влагалищные клетки, покрытые коккобацильными организмами. Какая из следующих терапий необходима?
A. Acyclovir, РО 3р в день на 400 мг x 7 дней
B. Metronidazole, РО на 2 г x 1
C. Metronidazole, РО 2р в день на 500 мг x 7 дней
D. Fluconazole, РО на 100 мг x 1
E. Влагалищный душ

OTV-C
This patient has a classic presentation and microscopic
examination of bacterial vaginosis. Bacterial vaginosis, which is linked with HIV acquisition,
herpes simplex virus (HSV) 2 shedding and acquisition, gonorrhea and Chlamydia
acquisition, increased risk of preterm delivery, and subacute pelvic inflammatory disease,
is unfortunately very difficult to treat.With the best available regimens, women recur at a
rate of about 25%. Metronidazole, either as an oral formulation or vaginal gel, is recommended
for at least 7 days for primary infection and 10–14 days for recurrence. Intravaginal
clindamycin for this duration is also an option but has been associated with more
anaerobic drug resistance. Treatment of male partners with metronidazole does not prevent
recurrence of bacterial vaginosis. Metronidazole, 2g PO × 1, is standard treatment
for Trichomonas but is too short a duration for bacterial vaginosis. Fluconazole is used for
vaginal candidiasis. Douching has no proven role in bacterial vaginosis infection. Acyclovir
is the recommended treatment for HSV-2 genital infection.

IV 7. 51-летняя женщина диагностирована с Плазмодием falciparum малярия после возвращения из сафари в Танзании. Ее паразитемия - 6 %, гематокрит - 21 %, билирубин - 7.8 мг/дл, и креатинин - 2.7 мг/дл. Она все еще выделяет 60 мл мочи в час. Она быстро становится ступорозной. Интенсивная терапия начата, с частыми проверками креатинина, тщательным контролем гипогликемии, вливанием фенобарбитала для профилактики приступов, искусственная вентиляция легких для защиты дыхательных путей, и обменного переливания из-за высокой паразитемии. Какой из следующих режимов рекомендуется как лечение первой линии для ее малярийной инфекции?
A. Хлорохин
B. Внутривенный artesunate
C. Внутривенный хинин
D. Внутривенный quinidine
E. Mefloquine

OTV-B
Artemisinin-containing regimens are now recommended
by the World Health Organization as first-line agents for P. falciparum malaria. In severe
P. falciparum malaria, IV artesunate reduced mortality by 35% compared to IV quinine.
Artemether and artemotil are given IM and are not as effective as artesunate. Although
safer and more effective than quinine, artesunate is not available in the United States. In
the United States, quinidine or quinine is used as a necessary second choice. Intravenous
quinine is as effective as and safer than IV quinidine. Quinine causes fewer arrhythmias
and hypotension with infusion than quinidine, but it is often not available in U.S. hospital
pharmacies. Chloroquine is only effective for P. vivax and P. ovale infection and P. falciparum
infection in certain pockets of the Middle East and Caribbean where resistance
has not yet developed. Mefloquine comes only as an oral formulation. It is most commonly
employed as a prophylactic agent but is also used for treatment of multidrugresistant
malaria.

IV 8. Все следующие инфекции, связанные с половой активностью коррелируют с увеличенным приобретением ВИЧ инфекции в женщинах кроме
A. бактериальный vaginosis
B. Chlamydia
C. гонорея
D. вирус герпеса простого 2
E. Trichomonas vaginalis
F. все вышеупомянутое связано с увеличенным приобретением

OTV-F
HIV is the leading cause of death in some developing
countries. Efforts to decrease transmission include screening and treatment of sexually
associated infections. All of the listed conditions have been linked with higher acquisition
of HIV, based on epidemiologic studies and high biologic plausibility. Up to 50% of
women of reproductive age in developing countries have bacterial vaginosis. All of the
bacterial infections are curable, and treatment can decrease the frequency of genital herpes
recurrences. This highlights an additional reason that primary care doctors should
screen for each of these infections in female patients with detailed historic questions,
genitourinary and rectal examinations, and evidence-based routine screening for these
infections based on age and risk category.

IV 9. 9-летний мальчик привезен в педиатрическую неотложку отцом. Он имел 2 дня головной боли, ригидности шеи, и фотофобии и этим утром имел температуру 38.9°C (102°F). Он также имел несколько эпизодов рвоты и поноса накануне вечером. Поясничная пункция выполнена, который показывает плеоцитоз в цереброспинальной жидкости (КСМ). Что из следующего, верного относительно энтеровирусов как причины асептического менингита?
A. Повышенный белок КСМ исключает энтеровирусы как причина менингита.
B. Энтеровирусы ответственны за 90 % асептического менингита в детях.
C. Лимфоциты будут преобладать в КСМ вначале, с изменением к нейтрофилам в 24 часах.
D. Симптомы более тяжелы в детях чем во взрослых.
E. Они встречаются более обычно зимой и весной.

OTV-B
Enteroviruses are responsible for up to 90% of aseptic
meningitis in which an etiologic agent can be identified. Symptoms are typically more severe
in adults than children. Illness is more frequent in the summer and fall in temperate
climates, whereas other causes of viral meningitis are more common in winter and
spring. CSF analysis always shows an elevated (though usually <1000>6 weeks to emerge, include
fever, maculopapular rash, fatigue, malaise, gastrointestinal symptoms, and/or dyspnea.
Once a diagnosis is suspected, the drug should be stopped and never given again because
rechallenge can be fatal. For this reason, both the diagnosis and patient education once
the diagnosis is made must be performed thoroughly and carefully. It is important to
note that two available combination pills contain abacavir (epzicom, trizivir), so patients
must know to avoid these as well. Fanconi’s anemia is a rare disorder associated with
tenofovir. Zidovudine causes anemia and sometimes granulocytopenia. Stavudine and
other nucleoside reverse transcriptase inhibitors are associated with lipoatrophy of the
face and legs.

IV 39. 30-летняя здоровая женщина появляется в больнице с тяжелой одышкой, спутанностью сознания, продуктивным кашлем, и лихорадками. Она была больна предыдущую 1 неделю подобной гриппу болезнью, характеризованной лихорадкой, миалгиями, головной болью, и недомоганием. Ее болезнь почти полностью улучшилась без медицинского вмешательства до 36 часов назад, когда она развивала новые ознобы, сопровождаемые прогрессией дыхательных симптомов. На начальной экспертизе, ее температура - 39.6°C, пульс - 130 ударов в минуту, кровяное давление - 95/60 мм рт.ст., частота дыхания - 40, и насыщенность кислорода - 88 % и 100 % на кислородной маске (facemask). На экспертизе она является липкой, сконфуженной, и очень страдающей одышкой. Экспертиза легкого показывает амфорические звуки дыхания по ее левым нижним легочным полям. Она интубирована и реанимирована с жидкостью и антибиотиками. Просмотр КТ груди показывает некроз ее левой нижней доли. Кровь и культуры мокроты выращивают Staphylococcus aureus. Это выделение (видимо бактерия), вероятно, будет устойчивым к которому из следующих антибиотиков?
A. Доксициклин
B. Linezolid
C. Метициллин
D. Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)
E. Vancomycin

OTV-C
In recent years, the emergence of “community acquired”
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) in numerous populations has
been well documented. This pathogen most commonly leads to pyogenic infections of
the skin but has also been associated with necrotizing fasciitis, infectious pyomyositis, endocarditis,
and osteomyelitis. The most feared complication is a necrotizing pneumonia
that often follows influenza upper respiratory infection and can affect previously healthy
people. This pathogen produces the Panton-Valentine leukocidin protein that forms
holes in the membranes of neutrophils as they arrive at the site of infection, and serves as
marker for this pathogen. An easy way to identify this strain of MRSA is its sensitivity
profile. Unlike MRSA isolates of the past, which were sensitive only to vancomycin, daptomycin,
quinupristin/dalfopristin, and linezolid, CA-MRSA are almost uniformly susceptible
to TMP/SMX and doxycycline as well. The organism is also usually sensitive to
clindamycin. The term community-acquired has probably outlived its usefulness as this
isolate has become the most common S. aureus isolate causing infection in many hospitals
around the world.

IV 40. Микробное обсеменение Хеликобактор пилори вовлечено во все следующие {состояния} кроме
A. дуоденальная болезнь язвы
B. желудочная аденокарцинома
C. желудочная связанная слизистой оболочкой лимфоидная ткань (СОЛОД) лимфома
D. болезнь гастроэзофагеального рефлюкса
E. болезнь язвенной болезни

OTV-D
Helicobacter pylori is thought to colonize ~50% (30% in
developed countries, >80% in developing countries) of the world’s population. The organism
induces a direct tissue response in the stomach, with evidence of mononuclear
and polymorphonuclear infiltrates in all of those with colonization, regardless of whether
or not symptoms are present. Gastric ulceration and adenocarcinoma of the stomach
arise in association with this gastritis. MALT is specific to H. pylori infection and is due to
prolonged B cell activation in the stomach. Though H. pylori does not directly infect the
intestine, it does diminish somatostatin production, indirectly contributing to the development
of duodenal ulcers. Gastroesophageal reflux disease is not caused by H. pylori,
and some early, controversial research may suggest that it is in fact protective against this
condition.

IV 41. 24-летняя женщина развивает разбросанные артралгии и утреннюю {ригидность} в ее руках, коленях, и запястьях. Двумя неделями ранее она имела самоограничивающуюся лихорадочную болезнь, заметное красное высыпание на лице и кружевное ретикулярное высыпание на ее конечностях. На экспертизе, ее двусторонние запястья, метокарпофалангеальные суставы, и проксимальные интерфалангеальные суставы являются теплыми и немного болотистыми. Какой тест{ }, наиболее вероятно, покажет ее диагноз?
A. Антиядерное антитело
B. Chlamydia trachomatis ligase ценная реакция мочи
C. Соединить стремление к кристаллам и культуре
D. Парвовирус B19 IgM
E. Ревматоидный фактор

OTV-D
The most likely diagnosis based on her antecedent illness
with a facial rash is parvovirus infection. Parvovirus commonly leads to a diffuse symmetric
arthritis in the immune phase of illness when IgM antibodies are developed. Occasionally
the arthritis persists over months and can mimic rheumatoid arthritis. The
acute nature of these complaints makes systemic lupus erythematosus and rheumatoid
arthritis less likely. Reactive arthritis due to Chlamydia or a list of other bacterial pathogens
tends to effect large joints such as the sacroiliac joints and spine. It is also sometimes
accompanied by uveitis and urethritis. The large number of joints involved with a symmetric
distribution argues against crystal or septic arthropathy.

IV 42. Candida albicans выделена у следующих пациентов. Оцените вероятность, чтобы от самого большого до меньше всего, что положительная культура представляет истинную инфекцию, а не примесь или неинфекционное микробное обсеменение?
Пациент X: 63-летний {мужчина} госпитализирован в отделении интенсивной терапии (ПИТ) с пневмонией, который имеет текущие лихорадки после получения 5 дней levofloxacin для пневмонии. Анализ мочи, из катетера Foley показывает положительную эстеразу лейкоцита, отрицательный нитрит, 15 лейкоциов в поле зрения, 10 эритроцитов, и 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Бактериологическое исследование мочи выращивает Candida albicans.
Пациент Y: 38-летняя женщина на гемодиализе развивает низкосортные лихорадки и недомогание. Периферические бактериологические исследования крови выращивают Candida albicans в одном из в общей сложности трех наборов бактериологических исследований крови только в аэробной бутылке.
Пациент Z: 68-летний {мужчина} развивает 2-дневную историю лихорадки, продуктивного кашля, и недомогания. Рентгенограмма груди показывает левый инфильтрат нижней доли. Окрашивание по Граму мокроты показывает много полиморфонуклеаров, немного эпителиальных {клеток}, умеренные грамположительные кокки в цепях, и дрожжах, совместимых с Candida.
A. Пациент X> пациент Z> пациент Y
B. Пациент Y> пациент Z> пациент X
C. Пациент Y> пациент X> пациент Z
D. Пациент X> пациент Y> пациент Z
E. Пациент Z> пациент X> пациент Y

OTV-C
Isolation of yeast from the blood stream can virtually
never be considered a contaminant. Presentation may be indolent with malaise only, or
fulminant with overwhelming sepsis in the neutropenic host. All indwelling catheters
need to be removed to ensure clearance of infection, and evaluation for endocarditis and
endophthalmitis should be strongly considered, particularly in patients with persistently
positive cultures or fever. Both of these complications of fungemia often entail surgical
intervention for cure. A positive yeast culture in the urine is often difficult to interpret,
particularly in patients on antibiotics and in the ICU. Most frequently, a positive culture
for yeast represents contamination, even if the urinalysis suggests bladder inflammation.
An attractive option is to remove the Foley catheter and recheck a culture. Antifungals
are indicated if the patient appears ill, in the context of renal transplant where fungal
balls can develop in the graft, and often in neutropenic patients. Candida pneumonia is
uncommon, even in immunocompromised patients. A positive yeast culture of the sputum
is usually representative of commensal oral flora and should not be managed as an
infection, particularly as in this case where acute bacterial pneumonia is likely.

IV 43. Какое из следующих утверждений относительно Клостридиум дефициле ассоциированных болезней является верным?
A. Первый рецидив не подразумевает больший риск дальнейших рецидивов.
B. Большинство рецидивов происходит из-за антибиотической устойчивости{сопротивления}.
C. Текущая трудно-связанная болезнь C. была связана с более высоким риском рака толстой кишки.
D. рецидивирующая болезнь связана с серьезными осложнениями.
E. Испытание на удаление C. дефициле гарантировано после лечения рецидивов.

OTV-D
Clostridium difficile–associated disease recurrences are
most often due to reinfection (because patients carry similar risk factors as they did before
first infection) or relapse (due to persistence of spores in the bowel). Approximately
15–30% of patients have at least one relapse. Recurrent disease has been associated with
~10% risk of serious complications including shock, megacolon, perforation, colectomy,
or death at 30 days.Metronidazole resistance occurs but is actually a very rare event.Metronidazole
and vancomycin have a similar efficacy in a first episode of recurrence. Repeated
courses of metronidazole should be avoided due to neurotoxicity. Unfortunately,
patients who recur are more likely to recur again, and many patients receive multiple cycles
of antibiotics and are even candidates for more extreme measures such as intravenous
immunoglobulin or fecal transplant via stool enema. Testing for clearance is not
likely to be informative. A negative stool antigen would not change management, as
symptomatic improvement is the true goal of therapy. A positive stool antigen and toxin
test in a patient whose symptoms have improved after standard therapy implies colonization,
not disease. It can therefore be needlessly discouraging to patients and again does
not impact clinical management. There is no known association between C. difficile–
associated disease and colon cancer.

IV 44. 38-летний мужчина с ВИЧ/СПИД развивает 4 недели поноса, лихорадки, и потери в весе. Какой из следующих анализов выявит диагноз CMV колита?
A. IgG CMV
B. Колоноскопия с биопсией
C. Сыворотка ценная реакция полимеразы CMV (PCR)
D. Стул антиген CMV
E. Cтул культура CMV

OTV-B
CMV colitis should be considered in AIDS patients with
CD4+ lymphocyte count <50/ìl, ast =" 84,">48 h, therefore neither drug is likely to be effective.
The patient’s history of asthma is an additional contraindication to zanamivir, as this drug
can precipitate bronchospasm. The M2 inhibitors, amantadine and rimantadine, have activity
against influenza A only. However, in 2005 >90% of A/H3N2 viral isolates demonstrated
resistance to amantadine, and these drugs are no longer recommended for use in influenza A.

IV 54. Спустя один месяц после получения 14-дневного курса omeprazole, clarithromycin, и amoxicillin для связанной Helicobacter pylory ЯБЖ , 44-летняя женщина все еще имеет умеренную диспепсию и боль после пищи. Каков адекватный следующий шаг в управлении?
A. Эмпирическая отдаленная терапия ингибитора протонной помпы
B. Эндоскопия с биопсией, чтобы исключить желудочную аденокарциному
C. Испытание серологии пилорусов H.
D. Успокоить
E. Терапия второй линии для пилорусов H. с omeprazole, подэфиром салициловой кислоты висмута, тетрациклином, и metronidazole
F. Уреазный дыхательный тест

OTV-F
It is impossible to know whether the patient’s continued
dyspepsia is due to persistent H. pylori as a result of treatment failure or to some other
cause. A quick noninvasive test to look for the presence of H. pylori is a urea breath test.
This test can be done as an outpatient and gives a rapid, accurate response. Patients
should not have received any proton pump inhibitors or antimicrobials in the meantime.
Stool antigen test is another good option if urea breath testing is not available. If the urea
breath test is positive >1 month after completion of first-line therapy, second-line therapy
with a proton pump inhibitor, bismuth subsalicylate, tetracycline, and metronidazole
may be indicated. If the urea breath test is negative, the remaining symptoms are unlikely
due to persistent H. pylori infection. Serology is useful only for diagnosing infection initially,
but it can remain positive and therefore misleading in those who have cleared H.
pylori. Endoscopy is a consideration to rule out ulcer or upper gastrointestinal malignancy
but is generally preferred after two failed attempts to eradicate H. pylori.

IV 55. Какой из следующих препаратов, используемых с антимикробной целью, требуют сокращения дозы для пациентов с предполагаемым уровнем клубочковой фильтрации <30>10 mm are greatest risk of embolizing. Of
the choices above, C, D, and E are large enough to increase the risk of embolization.
However, only choice D demonstrates the risks of both size and location. Hematogenously
seeded infection from an embolized vegetation may involve any organ, but particularly
affects those organs with the highest blood flow. They are seen in up to 50% of
patients with endocarditis. Tricuspid lesions will lead to pulmonary septic emboli,
common in injection drug users. Mitral and aortic lesions can lead to embolic infec
tions in the skin, spleen, kidneys, meninges, and skeletal system. A dreaded neurologic
complication is mycotic aneurysm, focal dilations of arteries at points in the arterial
wall that have been weakened by infection in the vasa vasorum or septic emboli, leading
to hemorrhage.

IV 61. Анализы на скрытую инфекцию туберкулеза Mycobacterium показано в ВИЧ пациентах во время начального диагноза для всех следующих причин кроме
A. Уровни успешного Лечения активного туберкулеза ниже у ВИЧ-инфицированных по сравнению с HlV-неинфицированными пациентами.
B. Взаимодействия лекарственного средства между лекарственными терапиями для активной терапии туберкулеза и очень активной антиретровиральной терапии оспаривают, чтобы справиться.
C. ВИЧ-связанный активный туберкулез, более вероятно, будет экстрапульмонарен и может диагностически оспаривать.
D. ВИЧ-зараженные{-инфицированные} пациенты с активным туберкулезом имеют высоко 6-месячные ВИЧ-связанные показатели летальности.
E. Норма{Разряд} прогрессии от скрытого туберкулеза до активного туберкулеза более высока в ВИЧ-зараженных{-инфицированных} людях по сравнению с ВИЧ-неинфицированными людьми.

OTV-A
The purpose of testing for latent tuberculosis (with either
PPD skin testing or whole-blood interferon assays) in any person is to detect latent tuberculosis
infection and treat at that stage to avoid development of active tuberculosis (TB).
This strategy benefits the individual patient and the greater public health. These issues
are more pressing in persons with HIV infection. The progression from latent to active
TB in an HIV-infected patient is estimated as high as 10% per year rather than 10% per
lifetime as in the HIV-uninfected persons. In HIV-infected persons, active TB is clinically
present in extrapulmonary sites (kidney, central nervous system) and can be diagnostically
challenging. TB infection appears to accelerate HIV disease. The 6-month mortality
rate among co-infected patients is higher than in patients with HIV-infection alone. Rifamycin
derivatives, used for active TB therapy, have fairly complex drug-drug interactions
with antiretroviral therapy (ART) agents often necessitating ART regimen exchange or
dose adjustment. Appropriate therapy for active TB has similar efficacy rates for mycobacterial
eradication in HIV-infected and HIV-uninfected persons.

IV 62. 19-летний мужчина пребывает в отделению реанимации с 4 днями водянистого поноса, тошноты, рвоты, и субфибрильной лихорадки. Он не вспоминает никакой необычной пищи, больных контактов, или путешествия. Он гидратирован с IV жидкостью, даны противорвотные средства и он выписыван домой c улучшением самочувствия. Три дня спустя два из трех бактериологических исследований крови уверенны для Clostridium perfringens. Ему звонят домой и он говорит, что он чувствует себя прекрасно и вернулся на работу. Какая должна ваша следующая инструкция пациенту быть?
A. Возвратитесь для IV пенициллинотерапии
B. Возвратитесь для IV пенициллинотерапии плюс эхокардиограмма
C. Возвратитесь для IV пенициллинотерапии плюс колоноскопия
D. Возвратитесь для бактериологического исследования крови наблюдения
E. Заверение (успокоить)

OTV-E
Clostridia are gram-positive spore-forming obligate
anaerobes that reside normally in the gastrointestinal (GI) tract. Several clostridial species
can cause severe disease. C. perfringens, which is the second most common clostridial species
to normally colonize the GI tract, is associated with food poisoning, gas gangrene,
and myonecrosis. C. septicum is seen often in conjunction with GI tumors. C. sordellii is
associated with septic abortions. All can cause a fulminant overwhelming bacteremia, but
this condition is rare. The fact that this patient is well several days after his acute complaints
rules out this fulminant course. A more common scenario is transient, self-limited
bacteremia due to transient gut translocation during an episode of gastroenteritis. There
is no need to treat when this occurs, and no further workup is necessary. Clostridium spp.
sepsis rarely causes endocarditis because overwhelming disseminated intravascular coagulation
and death occur so rapidly. Screening for GI tumor is warranted when C. septicum
is cultured from the blood or a deep wound infection.

IV 63. Все следующее - клиническая манифестация Аскариды lumbricoides инфекции кроме
A. бессимптомное носительство
B. лихорадка, головная боль, фотофобия, шейная ригидность, и эозинофилия
C. непроизводительный кашель и плеврит с эозинофилией
D. правильная боль верхнего квадранта и лихорадка
E. обструкция тонкой кишки

OTV-B
Ascaris lumbricoides is the longest nematode (15–40 cm)
parasite of humans. It resides in tropical and subtropical regions. In the United States, it
is found mostly in the rural Southeast. Transmission is through fecally contaminated soil.
Most commonly the worm burden is low and it causes no symptoms. Clinical disease is
related to larval migration to the lungs or to adult worms in the gastrointestinal tract.
The most common complications occur due to a high gastrointestinal adult worm burden
leading to small-bowel obstruction (most often in children with a narrow-caliber
small-bowel lumen) or migration leading to obstructive complications such as cholangitis,
pancreatitis, or appendicitis. Rarely, adult worms can migrate to the esophagus and be
orally expelled. During the lung phase of larval migration (9–12 days after egg ingestion)
patients may develop a nonproductive cough, fever, eosinophilia, and pleuritic chest
pain. Eosinophilic pneumonia syndrome (Lцffler’s syndrome) is characterized by symptoms
and lung infiltrates. Meningitis is not a known complication of ascariasis but can
occur with disseminated strongyloidiasis in an immunocompromised host.

IV 64. В развитом мире, seroprevalence (серологическая распространенность) инфекции Helicobacter пилори- в настоящее время
A. уменьшение
B. увеличение
C. оставаясь то же самое
D. неизвестный

OTV-A
H. pylori is a disease of overcrowding. Transmission has
therefore decreased in the United States as the standard of living has increased. It is predicated
that the percentage of duodenal ulcers due to factors other than H. pylori (e.g., use
of nonsteroidal anti-inflammatory drugs) will increase over the upcoming decades. Controversial,
but increasing, evidence suggests that H. pylori colonization may provide some
protection from recent emerging gastrointestinal disorders, such as gastroesophageal reflux
disease (and its complication, esophageal carcinoma). Therefore, the health implications
of H. pylori eradication may not be simple.

IV 65. 87-летний житель дома престарелых доставлен санитарной машиной к местному отделению неотложной помощи. Он притуплен и выглядит больным. Со слов штата дома престарелых, пациент испытал низкосортные температуры, слабый аппетит, и летаргию более чем несколько дней. Поясничная пункция выполнена, и Окрашивание по Граму возвращается с грамположительными палочками, и много лейкоцитов. Менингит Listeria диагностирован, и адекватные антибиотики начаты. Что из следующего лучшего описывает клиническое различие между Listeria менингит и другими причинами бактериального менингита?
A. Более частая выйная ригидность.
B. Больше нейтрофилов присутствует на цереброспинальной жидкости (КСМ) дифференциал.
C. Фотофобия является более общей.
D. Презентациячасто более подостро.
E. Белая клетка крови (лейкоцитарная формула) счет часто более увеличивается{поднимается} в КСМ.

OTV-D
Listeria meningitis typically affects the elderly and the
chronically ill. It is frequently a more subacute (developing over days) illness than other
etiologies of bacterial meningitis. It may be mistaken for aseptic meningitis. Meningeal
signs, including nuchal rigidity, are less common, as is photophobia, than in other, more
acute causes of bacterial meningitis. Typically WBC counts in the CSF range from 100–
5000/ìL with a less pronounced neutrophilia. 75% of patients will have a WBC count
<1000/ìl.>250/ìL would be diagnostic of bacterial peritonitis even if
Gram’s stain were negative. The paracentesis also might provide microbiologic confirmation.
CT of the head would be useful for the diagnosis of cerebral edema associated with
severe hepatic encephalopathy or in the presence of focal neurologic findings suggesting
an epidural bleed. Cirrhotic patients are at great risk of gastrointestinal (GI) bleeding and
it may worsen hepatic encephalopathy by increasing the protein load in the colon. Esophagastroduodenoscopy
would be a reasonable course of action, particularly if stools were
guaiac positive or there was gross evidence of hematemesis or melena. In this case, there
is no evidence of GI bleeding and there is mild hemoconcentration, possibly from peritonitis.
Lactulose, and possibly neomycin or rifaximin, is a logical therapeutic trial in this
patient if peritonitis is not present. Serum ammonia level may suggest hepatic encephalopathy,
if elevated, but does not have sufficient predictive value on its own to rule in or
rule out this diagnosis.

IV 94. 64-летняя женщина госпитализирована с измененным психическим статусом. Она недавно возвратилась из летней поездки спуска на плотах в Колорадо. Ее муж сообщает об увеличивающемся беспорядке {замешательстве}, переменной летаргии и ажитации {волнении}, и визуальных галлюцинациях за прошлые 3 дня. Нет никакой истории злоупотребления наркотиками или психиатрических заболеваний. Она не принимает никаких лекарственных препаратов. При осмотре температура 39°C (102.2°F), миоклонические судороги и гиперрефлексия. Она делириозна и ориентирована в личности только при пробуждении. Нет никакой шейной ригидности. Цереброспинальная жидкость -показывает прозрачную жидкость, лейкоциты 15 cells/µL с 100%-ыми лимфоцитами, белок 1.0 г/л (100 мг/дл), и глюкоза 4.4 ммоль/л (80 мг / dL). Окрашивание по Граму цереброспинальной жидкости не показывает никаких организмов. Вы подозреваете инфекцию с Западным Нильским вирусом. Какое из следующих исследований будет самым полезным в создании того диагноза?
A. Культура ЦСЖ
B. ЦСЖ антитела IgM
C. ЯМР CNS
D. ЦНС PCR
E. Посев кала

OTV-B
Since its introduction to the United States in 1999, West
Nile virus (WNV) causes ~1000–3000 cases of encephalitis with 300 deaths annually. It is
a flavivirus of the same family as the causative agents of St. Louis and Japanese encephalitis.
Cases typically occur in the summer, often in community outbreaks, associated with
dead crows. It is estimated that 1% of infections cause encephalitis, with the remainder
being subclinical or having self-limited West Nile fever. The elderly, diabetics, and patients
with prior central nervous system (CNS) disease are at greater risk of encephalitis.
WNV cannot be cultured, and there is not yet a polymerase chain reaction test. IgM antibodies
normally do not cross the blood-brain barrier, and so their presence in the CSF is
due to intrathecal production during acute infection with WNV. MRI is abnormal in
only 30% of cases of WNV, significantly less often than is the case in herpes simplex virus
encephalitis. Stool culture may be useful in the diagnostic evaluation of enteroviral meningitis
or encephalitis but not in cases of WNV.

IV 95. Какое из следующего представляет редкое, но серьезное экстрапульмонарное осложнение инфекции гриппа?
A. Распространенное экзематозное высыпание
B. Миозит
C. Олигоартрит
D. Гнойный конъюнктивит
E. Вторичная бактериальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus

OTV-B
Myositis and subsequent rhabdomyolysis and myoglobinuria
represent a rare but severe complication of influenza infection. Renal failure may
occur. Myalgias are a prominent symptom of influenza infection, but myositis characterized
by elevated creatine phosphokinase and marked tenderness of the muscles is very infrequent.
The pathogenesis of this complication is unknown. Other extrapulmonary
complications of influenza including encephalitis, transverse myelitis, and Guillain-Barrй
syndrome have been reported, although the etiologic relationship to influenza virus infection
is uncertain.Myocarditis and pericarditis were reported during the 1918–1919 influenza
pandemic. The most serious complication of influenza is secondary bacterial
pneumonia, such as caused by Staphylococcus aureus. Arthritis, conjunctivitis, and eczematous
rashes have not been described as complications of influenza infection.

IV 96. Вы - врач для студентов последнего курса университета в Аризоне. Вы осмотрели трех студентов со сходными жалобами лихорадки, недомогания, диффузных артралгий, кашля без кровохарканья, и дискомфорта груди, и одна из пациентов имеет кожные высыпания на конечностях, совместимых с мультиформной эритемой. Рентгенограмма легких сходна у всех трех, с воротной аденопатией и небольшими плевральными выпотами. После дальнейшего опроса Вы узнаете, что все три студента находятся в том же самом классе археологии и участвовали в раскопках 1 неделю назад. Ваш ведущий диагноз
A. мононуклеоз
B. первичный легочный аспергиллез
C. первичный легочный coccidioidomycosis
D. первичный легочный гистоплазмоз
E. стрептококковая пневмония

OTV-C
Coccidioides immitis is a mold that is found in the soil in
the southwestern United States and Mexico. Case clusters of primary disease may appear
10–14 days after exposure, and the activities with the highest risk include archaeologic excavation,
rock hunting, military maneuvers, and construction work. Only 40% of primary
pulmonary infections are symptomatic. Symptoms may include those of a hypersensitivity
reaction such as erythema nodosum, erythema multiforme, arthritis, or conjunctivitis. Diagnosis
can be made by culture of sputum; however, when this organism is suspected, the
laboratory needs to be notified as it is a biohazard level 3 fungus. Serologic tests of blood
may also be helpful; however, seroconversion of primary disease may take up to 8 weeks.
Skin testing is useful only for epidemiologic studies and is not done in clinical practice.

IV 97. 34-летний недавний иммигрант из Бурунди с лихорадкой, головной болью, тяжелыми миалгиями, фотофобией, конъюнктивальной инъекцией, и изнеможением. Он жил в лагере беженцев в течение предыдущих 10 лет. В лагере, его лечили от нескольких неизвестных лихорадочных болезней. Начиная с прибытия в Соединенные Штаты 7 лет назад, он работал как компьютерный аналитик и жил только в столичном Северо-западном городе без значительного путешествия. Начальные бактериологические исследования крови отрицательны. Пять дней в болезнь он развивает гипотензию, пневмонит, энцефалопатию, и гангрену дистальных фаланг {пальцев} так же как petechial, геморрагическое высыпание по его всему телу за исключением лица. Биопсия его высыпания показывает иммуногистохимические изменения, совместимые с риккетсиозной инфекцией. Какой из следующих риккетсиозных инфекционных агентов является наиболее вероятным в этом пациенте?
A. Coxiella burnetii (Q лихорадка)
B. Rickettsia africae (африканская передаваемая клещами лихорадка)
C. Rickettsia prowazekii (передаваемый вошью сыпной тиф)
D. Rickettsia rickettsii (лихорадка скалистых гор)
E. Rickettsia typhi (крысиный сыпной тиф)

OTV-C
Only two rickettsial infections, R. prowazekii and C. burnetii,
have a recrudescent or chronic stage. This patient has louse-borne (epidemic) typhus
caused by R. prowazekii. Louse-borne typhus occurs most commonly in outbreaks
in overcrowded, poorly hygienic areas such as refugee camps. There was an outbreak of
~100,000 people living in refugee camps in Burundi in 1997. It is the second most severe
form of rickettsial disease and can recur years after acute infection, as in this patient. This
is thought to occur as a result of waning immunity. Rocky Mountain spotted fever would
be consistent with this patient’s presentation but he has no epidemiologic risk factors apparent
for this disease. African tick-borne fever is considerably less severe and is often associated
with a black eschar at the site of a tick bite. Murine typhus is usually less severe
and does not exist in a recrudescent form. Q fever can cause chronic disease but this is almost
always in the form of endocarditis.

IV 98. Вы - врач по вызову, практикующий в пригородном сообществе. Вы получаете запрос от 28-летней женщины с прошлой медицинской историей, значительной для саркоидоза, не находящейся в настоящее время ни на каком лечении. Она жалуется на острое начало судорожной диффузной боли в животе и многократные эпизодов некровавой рвоты. Не было головокружения с положением или потерей сознания. При дальнейшем опросе, пациент заявляет, что ее последняя пища была 5 часами ранее, когда она присоединилась к ее друзьям на завтрак в местном китайском ресторане. Она поела в буфете, который включал различные блюда домашней птицы и жареный рис. Что Вы должны сделать для этого пациента?
A. Попросить, чтобы пациент пошел в самое близкое отделение реанимации для возвращения к жизни с IV жидкостями.
B. Принятая{Начатая} антибиотикотерапия с azithromycin.
C. Заверить пациента, что ее болезнь является самоограничивающейся, и никакое дальнейшее лечение не необходимо, если она может поддержать адекватную гидратацию.
D. Отнести пациента для КТ, чтобы оценить для аппендицита.
E. Отнести пациента за входную плату{допуск} для IV vancomycin и ceftriaxone из-за ее состояния immunocompromised, следующего из саркоидоза.

OTV-C
The patient most likely has food poisoning because of
contamination of the fried rice with Bacillus cereus. This toxin-mediated disease occurs
when heat-resistant spores germinate after boiling. Frying before serving may not destroy
the preformed toxin. The emetic form of illness occurs within 6 h of eating and is selflimited.
No therapy is necessary unless the patient develops severe dehydration. This patient
currently has no symptoms consistent with volume depletion; therefore, she does not
need IV fluids at present. Sarcoidosis does not predispose patients to infectious diseases.

IV 99. исследование серологии на Боррелия burgdorferi показана для которого из следующих пациентов, проживающих в эндемических Лаймом областях?
A. 19-летний жен. консультант лагеря, у которой второй эпизод воспаленния, покраснения и левого колена и правой лодыжки {голеностопного сустава}
B. 23-летний мужской маляр, который дарит первичную эжритему migrans поражению на участке{сайте} засвидетельствованного укуса клеща
C. 36-летний женский государственный смотритель парка, который дарит скуловое высыпание, разбросанные артралгии/артрит ее плеч, коленей, metacarpophalangeal и ближайшего{проксимального} соединения{сустава} interphalangeal; перикардит; и острый гломерулонефрит
D. 42-летняя женщина с хронической усталостью, миалгиями, и артралгиями
E. 46-летний муж. садовник, с лихорадкой, недомоганием, миграционными артралгиями/миалгиями, и три эритемы migrans поражения

OTV-A
Lyme serology tests should be done only in patients with
an intermediate pretest probability of having Lyme disease. The presence of erythema
migrans in both patient B and patient E is diagnostic of Lyme disease in the correct epidemiologic
context. The diagnosis is entirely clinical. Patient C’s clinical course sounds
more consistent with systemic lupus erythematosus, and initial laboratory evaluation
should focus on this diagnosis. Patients with chronic fatigue, myalgias, and cognitive
change are occasionally concerned about Lyme disease as a potential etiology for their
symptoms. However, the pretest probability of Lyme is low in these patients, assuming
the absence of antecedent erythema migrans, and a positive serology is unlikely to be a
true positive test. Lyme arthritis typically occurs months after the initial infection and occurs
in ~60% of untreated patients. The typical attack is large joint, oligoarticular, and
intermittent, lasting weeks at a time. Oligoarticular arthritis carries a broad differential
diagnosis including sarcoidosis, spondyloarthropathy, rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis,
and Lyme disease. Lyme serology is appropriate in this situation. Patients with
Lyme arthritis usually have the highest IgG antibody responses seen in the infection.

IV 100. 39-летний наркоман (инъекции) с историей правостороннего эндокардита и ВИЧ инфекция отмечает боль в пояснице и лихорадки за прошлую неделю. Он имел абсцесс недавно на его правой руке, которую он дренировал самостоятельно. Он - часть программы обмена иглы и всегда очищает его руку перед инъекцией героина в вену в его антикубитальной ямке. На физической экспертизе, он имеет температуру 38.1°C, частота сердечных сокращений 124 ударов в минуту, и кровяное давление 75/30 мм рт.ст. Он находится в тяжелом состоянии и немного смущен. У него низкий шум по левой стернальной границе 4/6, который изменяется с дыхательным циклом. Его яремное венозное давление - monophasic и к челюсти, когда помещено в 90 градусов. В легких-чисто. Брюшная полость без патологии. Он очень нежен по его более низкому позвоночному столбу. Его конечности теплы. Сила мышц ног - 5/5 справа, с 4/5 слева, сгибание бедра и разгибание, 3/5 слева коленное сгибание и разгибание, и 3/5, разгибание стопы. Его рефлекс Babinski - upgoing слева и downgoing справа. Каков следующий шаг ведения больного?
A. Предотвращение антибиотиков до более категорических данных культуры получено; последовательные неврологические экспертизы
B. Срочный ЯМР и нейрохирургическая консультация; vancomycin после бактериологических исследований крови оттянуты
C. Срочный ЯМР и нейрохирургическая консультация; vancomycin плюс cefepime после бактериологических исследований крови отсрочено.
D. Срочный ЯМР и нейрохирургическая консультация; предотвращение антибиотиков до более категорических данных культуры получено
E. Vancomycin плюс cefepime после бактериологических исследований крови оттянуты; последовательные неврологические экспертизы

OTV-C
This patient has at minimum severe sepsis and has a very
high pretest probability of an epidural abscess compressing his spinal cord, based on the
development of weakness and upper motor neuron signs. Both represent true emergencies.
From a sepsis standpoint, the most likely organisms are gram-positive skin flora
with methicillin-resistant or sensitive Staphylococcus aureus representing a distinct possibility.
Vancomycin given intravenously is therefore imperative. However, other gramnegative
organisms such as Pseudomonas and the HACEK organisms are sometimes
causes of bacteremia and endocarditis in injection drug users. Given this patient’s unstable
hemodynamic state, it would be sensible to empirically cover gram-negative rods as
well with cefepime. As the infection is life threatening, it would not be prudent to await
operative culture data prior to starting broad-spectrum antibiotics. An epidural abscess
needs to be diagnosed and surgically decompressed as rapidly as possible to prevent permanent
loss of neurologic function.

IV 101. ВИЧ-положительный пациент со счетом CD4 110/uL, кто не принимает никакого лечения - в центре срочной бесплатной медицинской помощи с жалобами головной боли в течение прошлой недели. Он также отмечает тошноту и периодически размытое зрение. Экспертиза известна нормальным показателям жизненно важных функций без лихорадки, но умеренного отека диска зрительного нерва (папилледема). КТ головы не показывает расширенные желудочки. Категорический диагностический тест для этого пациента
A. Культура цереброспинальной жидкость (КСМ)
B. ЯМР с отображением гадолиния
C. офтальмологическая экспертиза, включая визуальное испытание в полевых условиях
D. сыворотка cryptococcal испытание антигена
E. бактериологическое исследование мочи

OTV-A
Cryptococcal meningoencephalitis presents with early
manifestations of headache, nausea, gait disturbance, confusion, and visual changes. Fever
and nuchal rigidity are often mild or absent. Papilledema is present in ~30% of cases.
Asymmetric cranial nerve palsies occur in 25% of cases. Neuroimaging is often normal. If
there are focal neurologic findings, an MRI may be used to diagnose cryptococcomas in
the basal ganglia or caudate nucleus, although they are more common in immunocompetent
patients with C. neoformans var. gattii. Imaging does not make the diagnosis. The
definitive diagnosis remains CSF culture. However, capsular antigen testing in both the
serum and the CSF is very sensitive and can provide a presumptive diagnosis. Approximately
90% of patients, including all with a positive CSF smear, and the majority of AIDS
patients have detectable cryptococcal antigen. The result is often negative in patients with
pulmonary disease. However, because of a very small false-positive rate in antigen testing,
CSF culture remains the definitive diagnostic test. In this condition C. neoformans often
can also be cultured from the urine; however, other testing methods are more rapid and
useful.

IV 102. Что из следующего полезно для диагноза острого бактериального эпидидимита?
A. Твердая ненежная тестикулярная масса
B. Отсутствие кровотока на экспертизе Допплера
C. Параллельное {Конкурентное} уретральное выделение
D. Возвышение яичка в пределах скротального мешка {кисты}
E. Нехватка реакции на ceftriaxone плюс терапия доксициклина

OTV-C
Acute epididymitis almost always causes unilateral painful
swelling of the epididymis. In young men, epididymitis is usually an extension of a primary
sexually transmitted infection, and urethral discharge is therefore very suggestive of
the diagnosis. The differential diagnosis includes testicular torsion, which is a surgical
emergency. An elevated testicle and lack of blood flow on Doppler study suggest this diagnosis.
Testicular cancer, unlike epididymitis, does not usually cause tenderness and pain.
This is an important consideration in any male with a testicular mass. Response to cefpodoxime
and doxycycline should suggest bacterial epididymitis, rather than rule it out.

IV 103. 19-летняя женщина приезжает в ваш офис, укушенная летучей мышью в ухо, располагаясь лагерем в примитивном убежище. Она не способна вспомнить о прививках. На физической экспертизе, она является безлихорадочной и появляется хорошо. Есть два маленьких следа укуса на наружном ухе ее левого уха. Что такое - адекватная стратегия прививки в этом контексте?
A. Внутривенный ribavirin
B. Никакая прививка
C. Иммуноглобулины бешенства
D. Бешенство инактивировало вирусную вакцину
E. Инактивированная вирусную вакцина против бешенства плюс иммуноглобулины

OTV-E
In recent years, rabies virus has been most frequently
transmitted by bats in the United States. Usually a bite is noted, but not always. Therefore,
patients who have unexpected, unmonitored (i.e., while they are asleep) close contact
with bats should be told to seek medical attention and likely vaccination. A bite is a
clear indication for the most effective immunization strategy involving both active (inactivated
virus vaccine) and passive (human rabies immunoglobulins) immune activation,
unless the offending bat is captured and found to be rabies negative with further testing.
The vaccination schedule for nonimmunes is intensive, with doses at 0, 3, 7, 14, and 28
days. While there has been at least one report of successful antiviral treatment of rabies,
there is no indication for prophylactic antiviral therapy.

IV 104. У 26-летней женщины во время пребывания в клинике обнаружен положительный быстрый плазмин-реагирующий тест (1:4) и положительный флуоресцентный тест абсорбции антител на трепонему (FTA-ABS). Ее никогда не лечили от сифилиса. Она вспоминает большую безболезненную язву на ее малых половых губах 9 месяцами ранее, за которыми следуют 2 месяца спустя диффузная сыпь и образования во рту, которые это также решило. Она имела пять половых контактов в прошлом году. В дополнение к лечению пациента нужно рассмотреть всех следующих дополнительных вмешательств, кроме
A. эхокардиограмма, смотрящая на дугу аорты
B. ВИЧ рекомендация и испытание
C. испытание беременности
D. экранирование и обработка {лечение} всех недавних половых контактов
E. экранирование для других болезней, передающихся половым путем (СТАНД.)

OTV-A
This patient has syphilis of <1>1 year duration,
but not for neurosyphilis.

IV 117. 26-летняя студентка колледжа поступает с увеличенными epitrochlear и подмышечном лимфатическими узлами до 3 см на ее левой стороне. Она имеет безболезненный узелок на 0.5 см на ее левом втором пальце. Она сообщает о низкотемпературной лихорадке и недомогании более чем 2 недели. Она занимается озеленением, экзотическим сбором рыбы, и имеет несколько домашних животных, включая рыбок, котят, и щенка. Она сексуально активна с одним партнером. Она путешествовала экстенсивно всюду по сельской Юго-Восточной Азии за 2 года до ее текущей болезни. Отличительный диагноз включает все следующее кроме
A. Бартонелла henselae инфекция
B. лимфома
C. Sporothrix schenkii инфекция
D. Стафилококковая инфекция

OTV-C
Although the patient’s gardening puts her at risk for
Sporothrix infection, this infection typically causes a more localized streaking nodular
lymphadenitis affecting the forearm. The differential diagnosis for nodular adenitis includes
Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania
braziliensis, and Francisella tularensis and is based on direct inoculation of organism due
to contact from the soil, marine environment, insect bite, or animal bite. This patient has
regional lymphadenitis involving larger lymph nodes that drain the site of inoculation.
Most likely in her case is cat scratch disease due to Bartonella henselae, based on the kittens
in her home, but lymphoma and staphylococcal infection must also be considered
and oftentimes a lymph node biopsy is required to make this distinction. Most cases of
cat scratch disease resolve without therapy. In immunocompetent patients, antibiotic
therapy has minimal benefit but may expedite resolution of lymphadenopathy. Antimicrobial
therapy, usually with azithromycin, is indicated in immunosuppressed patients.

IV 118. Человек с болезнью печени, вызванной Schistosoma mansoni, наиболее вероятно, имел бы
A. асцит
B. пищеводный варикоз
C. гинекомастия
D. желтуха
E. невусы паукообразной гемангиомы

OTV-B
Schistosoma mansoni infection of the liver causes cirrhosis
from vascular obstruction resulting from periportal fibrosis but relatively little hepatocellular
injury. Hepatosplenomegaly, hypersplenism, and esophageal varices develop
quite commonly, and schistosomiasis is usually associated with eosinophilia. Spider nevi,
gynecomastia, jaundice, and ascites are observed less commonly than they are in alcoholic
and postnecrotic fibrosis.

IV 119. Предварительно здоровый 28-летний мужчина описывает несколько эпизодов лихорадки, миалгии, и головной боли, которые сопровождались болью в животе и поносом. У него до 10 испражнений в день. Физическая экспертиза не отягощена. Лабораторные результаты исследования известны только немного повышенному счету лейкоцита и повышенной реакции оседания эритроцитов. Окраска мастера фекального образца показывает наличие нейтрофилов. Колоноскопия показывает воспаленную слизистую оболочку. Биопсия поврежденной области раскрывает относящуюся к слизистой оболочке инфильтрацию с нейтрофилами, моноцитами, и эозинофилами; эпителиальное повреждение, включая потерю слизи; железистая дегенерация; и абсцессы крипт. Пациент отмечает, что несколько месяцев назад он был на церковном барбекю, где у нескольких человек развилась вызывающую понос болезнь. Хотя этот пациент мог иметь воспалительную болезнь кишки, которая из следующих инфекционных агентов, наиболее вероятно, будет ответственна за его болезнь?
A. Campylobacter
B. Escherichia coli
C. Норуолкское средство{агент}
D. Staphylococcus aureus
E. Сальмонелла

OTV-A
Campylobacters are motile, curved gram-negative rods.
The principal diarrheal pathogen is C. jejuni. This organism is found in the gastrointestinal
tract of many animals used for food production and is usually transmitted to humans
in raw or undercooked food products or through direct contact with infected animals.
Over half the cases are due to insufficiently cooked contaminated poultry. Campylobacter
is a common cause of diarrheal disease in the United States. The illness usually occurs
within 2–4 days after exposure to the organism in food or water. Biopsy of an affected patient's
jejunum, ileum, or colon reveals findings indistinguishable from those of Crohn's
disease and ulcerative colitis. Although the diarrheal illness is usually self-limited, it may
be associated with constitutional symptoms, lasts more than 1 week, and recurs in 5–10%
of untreated patients. Complications include pancreatitis, cystitis, arthritis, meningitis,
and Guillain-Barrй syndrome. The symptoms of Campylobacter enteritis are similar to
those resulting from infection with Salmonella, Shigella, and Yersinia; all these agents
cause fever and the presence of fecal leukocytes. The diagnosis is made by isolating
Campylobacter from the stool, which requires selective media. E. coli (enterotoxigenic)
generally is not associated with the finding of fecal leukocytes; nor is the Norwalk agent.
Campylobacter is a far more common cause of a recurrent relapsing diarrheal illness that
could be pathologically confused with inflammatory bowel disease than are Yersinia, Salmonella,
Shigella, and enteropathogenic E. coli.

IV 120. Дефицит мембраны комплемента атакующем комплексе (C5-8) связан с текущими инфекциями какой разнообразие?
A. Pseudomonas aeruginosa
B. Положительные каталазой бактерии
C. Стрептококк pneumoniae
D. Сальмонелла spp.
E. Менингит Neisseria

OTV-E
Deficiencies in the complement system predispose patients
to a variety of infections. Most of these deficits are congenital. Patients with sickle
cell disease have acquired functional defects in the alternative complement pathway. They
are at risk of infection from S. pneumoniae and Salmonella spp. Patients with liver disease,
nephrotic syndrome, and systemic lupus erythematosus may have defects in C3. They are
at particular risk for infections with Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas
spp, and Proteus spp. Patients with congenital or acquired (usually systemic lupus erythematosus)
deficiencies in the terminal complement cascade (C5-8) are at particular risk of
infection from Neisseria spp such as N. meningitis or N. gonorrhoeae.

IV 121. Предварительно здоровая 17-летняя женщина представляет в начале октября с глубокой усталостью и недомоганием, лихорадками, головной болью, выйной ригидностью, диффузной артралгией и высыпанием. Она живет в маленьком городе в штате Массачусетс, и провела лето как вожатый лагеря в местном детском саду. Она участвовала на ежедневных экскурсиях в лесу, но не путешествовала вне области в течение лета. Физическая экспертиза показывает хорошо развитую молодую женщину, которая кажется чрезвычайно изнуренной, но не в крайнем случае. Ее температура - 37.4°C; пульс - 86 ударов в минуту; кровяное давление - 96/54 мм рт.ст.; частота дыхания - 12 дыханий в минуту. Физические документы экспертизы ясные звуки дыхания, нет сердечных шумов, нормальные перистальтические шумы, пальпация живота безболезненна, никакой organomegaly, и никаких признак синовита. Несколько кожных поражений отмечены на ее нижних конечностях, двусторонне-подмышечные впадины, правое бедро, и левый пах (иллюстрация IV 121,). Все следующее - возможные осложнения ее текущего состояния болезни кроме
A. Паралич Белла
B. большой объединенный малосуставной артрит
C. менингит
D. прогрессивная деменция
E. сердечный блок третьей степени

OTV-D
This patient’s rash is a classic erythema migrans lesion
and is diagnostic for Lyme disease in her geographic region. In the United States, Lyme
disease is due to Borrelia burgdorferi. Partial central clearing, a bright red border, and a
target center are very suggestive of this lesion. The fact that multiple lesions exist implies
disseminated infection, rather than a primary tick bite inoculation where only one lesion
is present. Potential complications of secondary Lyme disease in the United States include
migratory arthritis, meningitis, cranial neuritis, mononeuritis multiplex, myelitis, varying
degrees of atrioventricular block, and, less commonly myopericarditis, splenomegaly,
and hepatitis. Third-degree or persistent Lyme disease is associated with oligoarticular
arthritis of large joints and subtle encephalopathy but not frank dementia. Borrelia garinii
infection is seen only in Europe and can cause a more pronounced encephalomyelitis.

IV 122. В пациенте, описанном выше, какое из следующего является адекватной терапией?
A. Azithromycin, 500 мг, ПОЧТОВЫХ ежедневно
B. Ceftriaxone, 2 г IV ежедневно
C. Cephalexin, ПОЧТОВОЕ предложение на 500 мг
D. Доксициклин, п/о100 мг
E. Vancomycin, 1 г IV предлагал цену

OTV-D
As shown in Figure IV-121 (Color Atlas), acute Lyme
disease involving the skin and/or joints is treated with oral doxycycline unless the patient
is pregnant or <9>1 month to 1 year posttransplant. Wound infections or mediastinitis
from skin organisms may complicate the early transplant (<1 hbalc =" 13.3">100
WBCs/ìL with >50% neutrophils. Vancomycin is necessary in areas where methicillinresistant
S. aureus is common. Intraperitoneal loading doses of this drug are typically
given. Though gram-negative and Candida infections do occur and should be covered
prior to the return of culture data, they are less common. The presence of more than one
species in culture should prompt an evaluation for secondary peritonitis. Once definitive
culture data are returned, then antibiotics can be narrowed towards only the offending
pathogen. If there is no symptomatic improvement within 48 h or the patient appears
septic, then catheter removal is standard. These infections are in many ways similar to
vascular catheter infections, and their management therefore has many parallels.

IV 133. Какой побочный эффект имеется у Indinavir - протеазного ингибитора, который является уникальным для ВИЧ -антиретровиральных средств?
A. Патологические мечты
B. Доброкачественная гипербилирубинемия
C. Печеночный некроз в беременных женщинах
D. Нефролитиаз
E. Панкреатит

OTV-D
Indinavir is the only agent to cause nephrolithiasis. Nucleoside
reverse transcriptase inhibitors, particularly stavudine and didanosine (d4T and
ddI), are associated with mitochondrial toxicity and pancreatitis. Nevirapine can cause
hepatic necrosis in women, particularly with a CD4+ lymphocyte count >350/ìL.
Efavirenz, a very commonly used agent, causes dream disturbances that usually, but not
always, subside after the first month of therapy. Both indinavir and atazanavir cause a benign
indirect hyperbilirubinemia reminiscent of Gilbert’s syndrome.

IV 134. 28-летняя женщина с лихорадкой, головной болью, потоотделением, и болью в животе спустя 2 дня после возвращения из миссии помощи на побережье Папуа-Новой Гвинеи. Несколько из ее поддерживающих ассистентов заболевали малярией, в то время как за границей, и она остановила ее профилактику доксициклина из-за реакции фоточувствительности в течение 5 предшествующих дней. Вы посылаете бактериологические исследования крови, обычные лаборатории, и толстый и тонкий мазок, чтобы оценить источник ее лихорадок. Какое из следующих утверждений является точным в ссылке{рекомендации} на диагноз малярии?
A. Толстый мазок выполнен, чтобы увеличить чувствительность по сравнению с тонким мазком, но может только быть выполнен в центрах с опытным лабораторным персоналом и имеет более длинную продолжительность обработки.
B. Тщательный анализ тонкого мазка крови учитывает предсказание, основанное на оценке паразитемии и морфологии эритроцитов.
C. В отсутствии быстрой диагностической информации, нужно настоятельно рассмотреть эмпирическое лечение для малярии.
D. Морфология на мазке крови - текущий критерий, используемый, чтобы дифференцировать четыре разновидности Плазмодия, которые заражают людей.
E. Все вышеупомянутое верно.

OTV-E
Thick and thin smears are a critical part of the evaluation
of fever in a person with recent time spent in a Plasmodium-endemic region. Thick
smears take a longer time to process but increase sensitivity in the setting of low parasitemia.
Thin smears are more likely to allow for precise morphologic evaluation to differentiate
between the four different types of Plasmodium infection and also allow for
prognostic calculation of parasitemia. If clinical suspicion is high, repeat smears should
be performed if initially negative. If personnel are not available to rapidly interpret a
smear, empirical therapy should be strongly considered to ward off the most severe manifestation
of P. falciparum infection. Antibody-based diagnostic tests that are sensitive
and specific for P. falciparum infection have been introduced. They will remain positive
for weeks after infection and do not allow quantification of parasitemia.

IV 135. 34-летний наркоман с 2-дневной историей нечленораздельно речи, расплывчатого зрения, которое ухудшается с двусторонним отклонением пристального взгляда, ксеростомией, и затруднениями глотания жидкой и твердой пищи. Он заявляет, что чувствует слабость в руках, но отрицает любые сенсорные дефициты. Он не имел никакой недавней болезни, но описывает хроническую язву на его левой голени, которая чувствовала себя немного теплой и нежной в последнее время. Он часто вводит героин в края язвы. ри системном осмотре, он сообщает об умеренной одышке, но отрицает любые желудочно-кишечные симптомы, задержку мочи, или потерю контроля над деятельностью мочевого пузыря или кишки. Физическая экспертиза показывает расстроенного, нетоксичного появляющегося мужчину, который является аварийным и ориентируемым, но с заметной дизартрией. Он является безлихорадочным, с устойчивыми показателями жизненно важных функций. Экспертиза черепно-мозговых нервов показывает двустороннюю недостаточность функции шестой пары и неспособность поддерживать средний пристальный взгляд в обоих глазах. Он имеет умеренный двусторонний птоз, и оба зрачка являются реактивными, но вялыми. Его сила мышц - 5/5 во всех конечностях за исключением пожатия плеча, которое является 4/5. Сенсорная экспертиза и глубокие сухожильные рефлексы - в пределах нормы во всех четырех конечностях. Его ротоглотка суха. Сердечно-сосудистая, дыхательная и ЖКТ при осмотре -без патологии. Он имеет 4 x 5 см хорошо-гранулированную язву нижней конечности с краснотой, теплотой, и эритемой, отмеченной на верхнем краю язвы. Какова обработка{лечение} выбора?
A. Глюкокортикоиды
B. Лошадиный антитоксин к Clostridium botulinum нейротоксин
C. Внутривенный гепарин
D. Naltrexone
E. Плазмоферез

OTV-B
This patient most likely has wound botulism. The use of
“black-tar” heroin has been identified as a risk factor for this form of botulism. Typically
the wound appears benign, and unlike in other forms of botulism, gastrointestinal symptoms
are absent. Symmetric descending paralysis suggests botulism, as does cranial nerve
involvement. This patient’s ptosis, diplopia, dysarthria, dysphagia, lack of fevers, normal
reflexes, and lack of sensory deficits are all suggestive. Botulism can be easily confused
with Guillain-Barrй syndrome (GBS), which is often characterized by an antecedent infection
and rapid, symmetric ascending paralysis and treated with plasmapheresis. The
Miller Fischer variant of GBS is known for cranial nerve involvement with ophthalmoplegia,
ataxia, and areflexia being the most prominent features. Elevated protein in the
cerebrospinal fluid also favors GBS over botulism. Both botulism and GBS can progress
to respiratory failure, so making a diagnosis by physical examination is critical. Other diagnostic
modalities that may be helpful are wound culture, serum assay for toxin, and examination
for decreased compound muscle action potentials on routine nerve
stimulation studies. Patients with botulism are at risk of respiratory failure due to respiratory
muscle weakness or aspiration. They should be followed closely with oxygen saturation
monitoring and serial measurement of forced vital capacity.

IV 136. У ВИЧ-инфицированного пациента инфекция Isospora belli отличается от инфекции Cryptosporidium в котором из следующих путей?
A. Isospora вызывает более молниеносный вызывающий понос синдром, приводящий к быстрой дегидратации и даже смерть в отсутствии быстрой перегидратации.
B. Инфекция Isospora может вызвать желчную болезнь тракта, тогда как cryptosporidiosis строго ограничен полостью{просветом} маленькой и толстой кишки.
C. Isospora, более вероятно, заразит иммунокомпетентных организмов чем Cryptosporidium.
D. Isospora менее оспаривает, чтобы лечить и вообще отвечает хорошо на лечение trimethoprim/sulfamethoxazole.
E. Isospora иногда вызывает большие вспышки среди общего населения.

OTV-D
Isospora and Cryptosporidium cause very similar clinical
disease in AIDS patients that ranges from intermittent, self-resolved watery diarrhea with
abdominal cramping and sometimes nausea, to a potentially fatal cholera-like presentation
in the most immunocompromised hosts. Cryptosporidium may cause biliary disease
and can lead to cholangitis. Isospora is limited to the gut lumen. Cryptosporidium is not
always an opportunistic infection and has led to widespread community outbreaks. Isospora
is not seen in immunocompetent hosts. Finally, treatment for Isospora is usually successful.
In fact, this infection is rarely seen in the developed world because trimethoprim/
sulfamethoxazole, which is commonly used for Pneumocystis prophylaxis, tends to eradicate
Isospora. Cryptosporidiosis, on the other hand, is very difficult to cure and interventions
are controversial. Some clinicians favor nitazoxanone, but cure rates are mediocre
and immune reconstitution with antiretroviral therapy is ultimately critical to cure the
gastrointestinal disease.

IV 137. В пациенте с ВИЧ инфекцией, все следующее - определяющий СПИД критерий кроме
A. активный легочный туберкулез
B. CD4 + счет лимфоцита <200/µl>35
mmHg decrease mortality. Glucocorticoids should be given for a total duration of 3
weeks. Patients often do not improve until many days into therapy and often initially
worsen; steroids should be used as soon as hypoxemia develops rather than wait for lack
of improvement. Pneumothoraces and adult respiratory distress syndrome (ARDS) are
common feared complications of Pneumocystis infection. If patients present with ARDS
due to Pneumocystis pneumonia, they would meet the criterion for adjunct glucocorticoids
due to the severe nature of disease.

IV 143. Caspofungin - средство первой линии для который из следующих состояний?
A. Candidemia
B. Гистоплазмоз
C. Инвазивный аспергиллез
D. Mucormycosis
E. Паракокцидиомикоз

OTV-A
Caspofungin and the other echinocandins (anidulafungin,
micafungin) inhibit fungal synthesis of B-1,3-glucan synthase, a necessary enzyme for
fungal cell wall synthesis that does not have a human correlate. These agents are available
only parentally, not orally. They are fungicidal for Candida species and fungistatic against
Aspergillus species. Caspofungin is as at least equivalently effective as amphotericin B for
disseminated candidiasis and is as effective as fluconazole for candidal esophagitis. It is not
a first-line therapy for Aspergillus infection but may be used as salvage therapy. The echinocandins,
including caspofungin, have an extremely high safety profile. They do not have
activity against mucormycosis, paracoccidiomycosis, or histoplasmosis.

IV 144. 19-летний студент колледжа поступает в отделение неотложной хирургии с судорожной болью в животе и водянистым поносом, который ухудшил более чем 3 дня. Он недавно возвратился из поездки волонтером в Мексику. Он не имеет никакой прошлой медицинской истории и чувствовавший хорошо в течение поездки. Экспертиза кала показывает маленькие кисты, содержащие четыре ядра, и иммунологический анализ антигена кала уверен для Giardia. Какое из следующего является эффективным режимом обработки{лечения}?
A. Альбендазол
B. Clindamycin
C. Giardiasis является самоограничивающимся и не требует никакой антибиотикотерапии
D. Metronidazole
E. Paromomycin
F. Тинидазол

OTV-D или F
Giardiasis is diagnosed by detection of parasite antigens,
cysts, or trophozoites in feces. There is no reliable serum test for this disease. As a
wide variety of pathogens are responsible for diarrheal illness, some degree of diagnostic
testing beyond the history and physical examination is required for definitive diagnosis.
Colonoscopy does not have a role in diagnosing Giardia. Giardiasis can persist in symptomatic
patients and should be treated. Cure rates with 5 days of oral metronidazole tid
are >90%. A single oral dose of tinidazole is reportedly at least as effective as metronidazole.
Paromomycin, an oral poorly absorbed aminoglycoside, can be used for symptomatic
patients during pregnancy, but its efficacy for eradicating infection is not known.
Clindamycin and albendazole do not have a role in treatment of giardiasis. Refractory
disease can be treated with longer duration of metronidazole.

IV 145. 76-летняя женщина приведена в клинику ее сыном. Она жалуется на хронический непроизводительный кашель и усталость. Ее сын добавляет, что она имела низкотемпературную лихорадку, прогрессивная потеря в весе за месяцы, и "не походит на себя." КТ груди показывает расширение бронхов и маленький (<5>90% of cases), myalgias, headache, and malaise.
Thrombocytopenia, leukopenia, and elevated aminotransaminase activity is common.
Adult respiratory distress syndrome, toxic shock–like syndrome, and opportunistic
infections may occur, particularly in the elderly. Human granulocytotropic anaplasmosis
should be considered on the differential of a flulike illness during May through December
in endemic regions. Morulae, intracytoplasmic inclusions, are seen in the neutrophils of
up to 80% of cases of human granulocytotropic anaplasmosis on peripheral blood smear
and are diagnostic in the appropriate clinical context. This patient has high epidemiologic
risk based on his long periods of time outside in an endemic region. Human monocytotropic
ehrlichiosis, which can be a more severe illness, has morulae in mononuclear
cells (not neutrophils) in a minority of cases. Lyme disease, which may be difficult to distinguish
from human granulocytotropic anaplasmosis or human monocytotropic
ehrlichiosis, will not cause morulae. Treatment of human granulocytotropic anaplasmosis
is with doxycycline.

IV 154. 26-летний астматик продолжает иметь кашляющие приступы и одышку несмотря на многочисленные тонкие свечи стероида и частое использование albuterol за прошлые несколько месяцев. Постоянные инфильтраты замечены на рентгенограмме груди. Легочная консультация предлагает оценку для аллергического бронхопульмонарного аспергиллеза. Каков диагностический тест выбора?
A. Бронхоальвеолярный лаваж (ШАХТА) с грибковой культурой
B. Иммунологический анализ фермента Galactomannan (EIA)
C. КТ с высокой разрешающей способностью
D. Исследования функции легких
E. Сыворотка уровень IgE

OTV-E
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is not a
true infection but rather a hypersensitivity immune response to colonizing Aspergillus
species. It occurs in ~1% of patients with asthma and in up to 15% of patients with cystic
fibrosis. Patients typically have wheezing that is difficult to control with usual agents, infiltrates
on chest radiographs due to mucus plugging of airways, a productive cough often
with mucus casts, and bronchiectasis. Eosinophilia is common if glucocorticoids have
not been administered. The total IgE is of value if >1000 IU/mL in that it represents a significant
allergic response and is very suggestive of ABPA. In the proper clinical context, a
positive skin test for Aspergillus antigen or detection of serum Aspergillus-specific IgG or
IgE precipitating antibodies are supportive of the diagnosis. Galactomannan EIA is useful
for invasive aspergillosis but has not been validated for ABPA. There is no need to try to
culture an organism via BAL to make the diagnosis of ABPA. Chest CT, which may reveal
bronchiectasis, or pulmonary function testing, which will reveal an obstructive defect,
will not be diagnostic.

IV 155. Пациента, который перенес протезную хирургию клапана 6 недель назад, повторно госпитализируют с признаками и симптомами, совместимыми с инфекционным эндокардитом. Какое из следующего является наиболее вероятным этиологическим организмом?
A. Candida albicans
B. Coagulase-отрицательный стафилококк
C. Enterococcus
D. Escherichia coli
E. Pseudomonas aeruginosa

OTV-B
Prosthetic cardiac valves are at high risk of developing
endocarditis after bacteremia. Patients who develop endocarditis within 2 months of
valve surgery most likely have acquired their infection nosocomially as a result of intraoperative
contamination of the prosthesis or of a bacteremic postoperative event. Coagulase-
negative staphylococci are the most common (33%) nosocomial pathogens during
this time frame, followed by Staphylococcus aureus (22%), facultative gram-negative bacilli
(13%), enterococci (8%), diphtheroids (6%), and fungi (6%) (see Table IV-155). The
modes of infection and typical organisms causing prosthetic valve endocarditis >12
months after surgery are similar to those in community-acquired endocarditis. Both sets
of pathogens must be considered in the intermediate 2–12 months after surgery.

IV 156. 28-летний мужчина диагностирован с ВИЧ инфекцией в течение посещения клиники. Он не имеет никаких симптомов условно-патогенной инфекции. Его CD4 + счет лимфоцита - 150/µL. Все следующее - одобренные режимы для первичной профилактики против Pneumocystis jiroveci инфекция кроме
A. аэрозольный pentamidine, 300 мг ежемесячно
B. atovaquone, 1500 мг, ПОЧТОВЫХ ежедневно
C. clindamycin, 900 мг п/о q8h, плюс primaquine, 30 мг, п/о ежедневно
D. dapsone, 100 мг, ПОЧТОВЫХ ежедневно
E. trimethoprim/sulfamethoxazole, 1 таблетка единственной прочности, ПОЧТОВАЯ ежедневно

OTV-C
Clindamycin plus primaquine is a therapeutic, not prophylactic,
regimen for mild to moderate disease due to Pneumocystis infection. Trimethoprim/
sulfamethoxazole is usually given as a first-line agent but carries a significant sideeffect
profile including hyperkalemia, renal insufficiency, elevation of serum creatinine,
granulocytopenia, hemolysis in persons with G6PD insufficiency, and frequent allergic
reactions, particularly in those with severe T cell deficiency. Atovaquone is a common alternative
that is given at the same dose for Pneumocystis prophylaxis as for therapy. Gastrointestinal
symptoms are common with atovaquone. Aerosolized pentamidine can be
given on a monthly basis with a risk of bronchospasm and pancreatitis. Patients who develop
Pneumocystis pneumonia while receiving aerosolized pentamidine often have upper
lobe–predominant disease. Dapsone is commonly used for Pneumocystis prophylaxis;
however, the physician must be aware of the possibility of methemoglobinemia, G6PDmediated
hemolysis, rare hepatotoxicity, and rare hypersensitivity reaction when using
this medicine.

IV 157. В течение конца 1990-ых, был всплеск всех следующих бактериальных сексуально переданных инфекций (STIs) среди гомосексуальных мужчин кроме
A. chlamydia
B. гонорея
C. лимфогранулема venereum
D. сифилис
E. все вышеупомянутые имели всплеск

OTV-E
All of the listed bacterial STIs have had an impressive resurgence
among homosexual men in North America and Europe since 1996. This is in
part due to the phenomena of serosorting, an imperfect process among many homosexual
men who seek sexual partners of the same HIV serostatus. This method allows for no
protection against other STIs, and in fact may allow for concentration of these infections
among high-risk networks of men. HIV prevalence has unfortunately also increased
among homosexual men. Lymphogranuloma venereum, an uncommon chlamydial infection
that had virtually disappeared prior to the AIDS era, has been reported in outbreaks
amongst homosexual men.

IV 158. 47-летняя женщина с известным ВИЧ/СПИД (CD4 + лимфоцит = 106/µL и вирусный груз = 35,000/мл) с болезненный образованием на стороне ее языка (иллюстрация{фигура;число} IV 158, Цветной Атлас). Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Ящурные язвы
B. Волосяной leukoplakia
C. Стоматит герпеса
D. Устный кандидоз
E. Саркома устного Капоши

OTV-B
Oral hairy leukoplakia is due to severe overgrowth of Epstein-
Barr virus infection in T cell–deficient patients. It is not premalignant, is often un-
recognized by the patient, but is sometimes a cosmetic, symptomatic, and therapeutic
nuisance. The white thickened folds on the side of the tongue can be pruritic or painful
and sometimes resolve with acyclovir derivatives or topical podophyllin resin. Ultimate
resolution occurs after immune reconstitution with antiretroviral therapy. Oral candidiasis
or thrush is a very common, relatively easy-to-treat condition in HIV patients and takes
on an appearance of white plaques on the tongue, palate, and buccal mucosa that bleed
with blunt removal. Herpes simplex virus (HSV) recurrences or aphthous ulcers present
as painful ulcerating lesions. The latter should be considered when oral ulcers persist, do
not respond to acyclovir, and do not culture HSV. Kaposi’s sarcoma is uncommon in the
oropharynx and takes on a violet hue, suggesting its highly vascularized content.

IV 159. 45-летний пациент с ВИЧ/СПИД представляет отделению реанимации. Он жалуется на высыпание, которое медленно распространяло его правую руку и теперь очевидно на его груди и спине. Высыпание состоит из маленьких узелков, которые имеют красновато-синий внешний вид. Некоторые из них изъязвлены, но есть минимальное флюктуирование или дренаж. Он неуверен, когда они начались. Он не отмечает никакого иностранного путешествия или необычных выделений. Он является бездомным и безработным, но иногда получает работу как поденщик, делающий садостроительство и рытье. Культура поражения кожи выращивает Mycobacterium через 5 дней. Какое из следующего является наиболее вероятным организмом?
A. M. abscessus
B. M. avium
C. M. kansasii
D. M. marinum
E. M. ulcerans

OTV-A
Nontuberculous mycobacteria (NTM) were originally
classified into “fast-growers” and “slow-growers” based on the length of time they took to
grow in culture. While more sophisticated tests have been developed, this classification
scheme is still used and is of some benefit to the clinician. Fast-growing NTM include M.
abscessus,M. fortuitum, and M. chelonae. They will typically take 7 days or less to grow on
standard media, allowing relatively fast identification and drug-resistance testing. Slowgrowing
NTM include M. avium, M. marinum, M. ulcerans, and M. kansasii. They often
require special growth media and therefore a high pretest suspicion. The patient described
above likely has a cutaneous infection from one of the “fast-growing” NTM,
which could be diagnosed with tissue biopsy, Gram stain, and culture.

IV 160. 25-летний мужчина в отделении реанимации с симптомами лихорадки и брюшного набухания {припухлости}, раннего насыщения и потери в весе. Его симптомы начались резко 2 недели назад. Он был предварительно здоров и не получал никакого лечения. Он отрицает использование наркотиков, и недавно иммигрировал в Соединенные Штаты из Бангладеш. На физической экспертизе, температура - 39.0°C (102.2°F), и пульс - 120, с нормальным кровяным давлением и частотой дыхания. Обнаружена кахексия и растянутый живот с массивно увеличенной селезенкой. Селезенка нежна и мягка. Печень не пальпируется. Умеренная периферическая аденопатия присутствует. Какое из следующих утверждений является правильным относительно этого пациента с предполагаемым kala azar leishmaniasis?
A. Он вероятно имеет нормальную ячейку{клетку}, рассчитывает на периферический мазок крови.
B. Leishmania donovani не является эндемическим в Бангладеш.
C. Leishmania-определенный клеточный иммунитет вероятно присутствует.
D. Селезеночная аспирация предлагает самый высокий диагностический ответ.
E. Обработка{Лечение} может быть отсрочена, пока диагноз не подтвержден.

OTV-D
This patient comes from an area endemic for visceral
leishmaniasis that includes Bangladesh, India, Nepal, Sudan, and Brazil. Although many
species can cause cutaneous or mucosal disease, the L. donovani complex generally is associated
with visceral leishmaniasis. The organism is transmitted by the bite of the sandfly
in the majority of cases. Although many patients remain asymptomatic, malnourished
persons are at particular risk for progression to symptomatic disease or kala azar, the lifethreatening
form. The presentation of this disease generally includes fever, cachexia, and
splenomegaly. Hepatomegaly is rare compared with other tropical diseases associated
with organomegaly, such as malaria, miliary tuberculosis, and schistosomiasis. Pancytopenia
is associated with severe disease, as are hypergammaglobulinemia and hypoalbuminemia.
Although active investigation is under way to determine a means of diagnosing
leishmaniasis by molecular techniques, the current standard remains demonstration of
the organism on a stained slide or in tissue culture of a biopsy specimen. Splenic aspiration
has the highest yield, with reported sensitivity of 98%. In light of the high mortality
associated with this disease, treatment should not be delayed. The mainstay of therapy is
a pentavalent antimonial, but newer therapies including amphotericin and pentamidine
can be indicated in certain situations. In this case it would be prudent to rule out malaria
with a thick and a thin smear. Rarely, the intracellular amastigote forms of Leishmania
spp. can be seen on a peripheral smear.

IV 161. Все следующее - примеры показания чтобы проверить генотип ВИЧ-устойчивости кроме

A. 23-летний мужчина представляет клинике с новым диагнозом ВИЧ инфекции.

B. 34-летний мужчина с ВИЧ 1 инфекцией был начат на антиретровиральной терапии [tenofovir (TDF), emtricitabine , efavirenz (EFV)] 1 месяц назад. Тогда его CD4 + счет лимфоцита был 213/µL, и ВИЧ 1 вирусный груз был 65 000 (4.8 бревна). По перепроверке 1 месяц спустя, его ВИЧ 1 вирусный груз - 37 000 (4.6 бревна). Он заявляет, что он принимает его лекарство 100 % времени.

C. 42-летний мужчина с ВИЧ/СПИД, который был начат на ART [TDF, FTC, и ritonavir-повышен atazanavir (ATV/r)] 1 год назад, был потерян к последующей деятельности. Первоначально его ВИЧ- 1 вирусный груз был 197 000 (log 5.3) и CD4 + лимфоциты был 11/µL. Он был на 100 % совместим с его препаратами, пока он не исчерпал лекарства 2 месяца назад. Вирусный груз по перепроверке - 184 000 (log 5.3) с CD4 + счет лимфоцита 138/µL.

D. 52-летняя женщина, которая имела полную вирусную супрессию (ВИЧ 1 вирусный груз <30/мл)>1g/dL, LDH greater than serum LDH, glucose <50> 14 дней

OTV-A
Ecthyma gangrenosum is a disseminated collection of geographic,
painful, reddish, maculopapular lesions that rapidly progress from pink to purple and
finally to a black, dry necrosis. They are teeming with causative bacteria. In reviews on
ecthyma, Pseudomonas aeruginosa is the most common isolate from blood and skin lesions.
However, many organisms can cause this foreboding rash. Neutropenic patients and AIDS patients
are at highest risk, but diabetics and intensive care unit (ICU) patients are also affected.
Pseudomonal sepsis is severe with a high mortality. Its presentation is otherwise difficult to
discern from other severe sepsis syndromes, with hypothermia, fever, hypotension, organ
damage, encephalopathy, bandemia, and shock being common findings. Though antibiotic
use, severe burns, and long ICU stays increase the risk for Pseudomonas infection, these exposures
are also risk factors for other bacterial infections, many of which also carry daunting resistant
profiles. Because of P. aeruginosa’s propensity for multidrug resistance, two agents
(usually an anti-pseudomonal â-lactam plus an aminoglycoside or ciprofloxacin) are warranted
until culture data return confirming sensitivity to one or both agents. At this point the
choice to narrow to one antibiotic or not is still debated and is largely physician preference.

IV 167. Какое из следующих утверждений относительно инфекции опоясывающего лишая ветряной оспы (varicella-zoster) после гематопоэтического трансплантата стволовой клетки является верным?
A. Профилактика Acyclovir не гарантирована для пациентов с положительными предтрансплантационными серологиями вируса опоясывающего лишая ветряной оспы, поскольку норма{разряд} реактивации опоясывающего лишая низко следует за трансплантацией.
B. Устойчивость{Сопротивление} опоясывающего лишая герпеса - общая проблема, и изменение{замена} от acyclovir до foscarnet часто требуется.
C. Мультикожный и диссеминированный опоясывающий лишай может встречаться в пациентах трансплантата, которые не получают адекватную антивирусную терапию.
D. Опоясывающий лишай встречается более обычно после аутогенного трансплантата стволовых клеток чем аллогенный трансплантат стволовых клеток.
E. Опоясывающий лишай встречается наиболее часто в течение первого месяца после трансплантата.

OTV-C
Reactivation zoster is almost a predictable event
after stem cell transplant, occurring in 40% of allogeneic transplants and in 25% of autologous
transplants. Patients can develop zoster immediately, but the highest risk period is several
months after transplant. Usually just a very painful local infection in the
immunocompetent host, transplant recipients’ zoster can disseminate systemically from local
disease and cause multiorgan disease with effects on the lungs, liver, and central nervous
system. Therefore, acyclovir or ganciclovir prophylaxis is the standard of care at most transplant
centers. Some data suggest that low doses of acyclovir for a year posttransplant is effective
and may eliminate most cases of posttransplant zoster. Acyclovir is still extremely
reliable for prophylaxis and treatment of varicella zoster virus, with resistance being a very
rare event. Foscarnet would be the drug of choice under these very rare circumstances.

IV 168. Все следующие факторы влияют на вероятность передачи активного туберкулеза кроме
A. продолжительность контакта с зараженным{инфицированным} человеком
B. среда, в которой встречается контакт
C. наличие экстрапульмонарного туберкулеза
D. наличие гортанного туберкулеза
E. вероятность контакта с инфекционным человеком

OTV-C
Tuberculosis is most commonly transmitted from person
to person by airborne droplets. Factors that affect likelihood of developing tuberculosis
infection include the probability of contact with an infectious person, the intimacy and
duration of contact, the degree of infectiousness of the contact, and the environment in
which the contact takes place. The most infectious patients are those with cavitary pulmonary
or laryngeal tuberculosis with about 105–107 tuberculous bacteria per milliliter
of sputum. Individuals who have a negative AFB smear with a positive culture for tuberculosis
are less infectious but may transmit the disease. However, individuals with only
extrapulmonary (e.g., renal, skeletal) tuberculosis are considered noninfectious.

IV 169. Кто из следующих людей с известной историей предшествующей скрытой инфекции туберкулеза (без терапии) имеет самую большую вероятность развивающегося туберкулеза реактивации?
A. 28-летняя женщина с анорексией, индекс массы тела 16 kg/m2, и сывороточного альбумина 2.3 g/dL
B. 36-летний внутривенный пользователь лекарственного средства, который не имеет ВИЧ, но бездомный
C. 42-летний человек{мужчина}, который является ВИЧ-позитивным со счетом CD4 350/µL на очень активной антиретровиральной терапии
D. 68-летний человек{мужчина}, который работал как каменщик много лет и имеет силикоз
E. 73-летний человек{мужчина}, который был заражен{инфицирован} в то время как размещено в Корее в 1958

OTV-C
While all the patients listed have an increased risk of developing
reactivation tuberculosis, the greatest risk factor for development of active tuberculosis
is HIV positivity. The risk of developing active infection is greatest in those
with the lowest CD4 counts; however, having a CD4 count above a threshold value does
not negate the risk of developing an active infection. The reported incidence of developing
active tuberculosis in HIV-positive individuals with a positive PPD is 10% per year,
compared to a lifetime risk of 10% in immunocompetent individuals. The relative risk of
developing active tuberculosis in an HIV-positive individual is 100 times that of an immunocompetent
individual. All of the individuals listed as choices have risk factors for
developing active tuberculosis. Malnutrition and severe underweight confers a twofold
greater risk of developing active tuberculosis, whereas IV drug use increases the risk 10–
30 times. Silicosis also increases the risk of developing active tuberculosis 30 times.While
the risk of developing active tuberculosis is greatest in the first year after exposure, the
risk also increases in the elderly.

IV 170. 42-летний нигериец приезжает в отделение неотложной хирургии из-за лихорадок, усталости, потери в весе, и кашля в течение 3 недель. Он жалуется на лихорадки и 4.5-килограммовую потерю в весе. Он описывает его мокроту как желтую в цвете. Это редко была пронесенная кровь. Он эмигрировал в Соединенные Штаты, 1-год назад и является нелегальным иностранцем. Его никогда не лечили от туберкулеза, никогда не имел purified protein derivative (PPD) кожной пробы, и не вспоминает получения прививки БЦЖ. Он отрицает ВИЧ факторы риска. Он женат и не сообщает ни о каких плохих контактах. Он курит пачку сигарет ежедневно и пьет пинту водки каждый день. На физической экспертизе, он кажется хронически больным с истощением. Его индекс массы тела - 21 kg/m2. Показатели жизненно важных функций: кровяное давление 122/68 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 89 ударов/минут, частота дыхания 22 дыхания/минуты, Sao2 95 % на воздухе комнаты, с температурой 37.9°C. Есть амфорические звуки дыхания сзади в правом верхнем легочном поле с несколькими рассеянными потрескиваниями в этой области. Никакое утолщение концевых фаланг пальцев не присутствует. Экспертиза других систем неотягощенна. Часть просмотра КТ его легких показывают.

Окраска для кислотоустойчивых бацилл отрицательна. Какой самый адекватный подход к продолжению ведения этого пациента?
A. Госпитализировать пациента на воздушно-капельной изоляции, пока три не исследования мокроты не покажут никакого доказательства кислотоустойчивых бацилл.
B. Допустить{Госпитализировать} пациента без изоляции, поскольку он вряд ли будет заразен с отрицательным кислотоустойчивым мазком.
C. Выполнить биопсию поражения и консультируйтесь с онкологией.
D. Поместить тест{испытание} УПРАВЛЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ в его предплечье и сделать так, чтобы он возвратился для оценки через 3 дня.
E. Начать 6-недельный курс{течение} антибиотикотерапии для анаэробного бактериального абсцесса.

OTV-A
The CT scan shows a large cavitary lesion in the right upper
lobe of the lung. In this man from an endemic area for tuberculosis, this finding
should be treated as active pulmonary tuberculosis until proven otherwise. In addition,
this patient’s symptoms suggest a chronic illness with low-grade fevers, weight loss, and
temporal wasting that would be consistent with active pulmonary tuberculosis. If a patient
is suspected of having active pulmonary tuberculosis, the initial management
should include documentation of disease while protecting health care workers and the
population in general. This patient should be hospitalized in a negative-pressure room
on airborne isolation until three expectorated sputum samples have been demonstrated
to be negative. The samples should preferably be collected in the early morning as the
burden of organisms is expected to be higher on a more concentrated sputum. The sensitivity
of a single sputum for the detection of tuberculosis in confirmed cases is only 40–
60%. Thus, a single sputum sample is inadequate to determine infectivity and the presence
of active pulmonary tuberculosis. Skin testing with a PPD of the tuberculosis mycobacterium
is used to detect latent infection with tuberculosis and has no role in
determining whether active disease is present.
The cavitary lung lesion shown on the CT imaging of the chest could represent malignancy
or a bacterial lung abscess, but given that the patient is from a high-risk area for tuberculosis,
tuberculosis would be considered the most likely diagnosis until ruled out by
sputum testing.

IV 171. 50-летний человек{мужчина} госпитализирован с активным легочным туберкулезом с положительной мокротой на мазок кислотоустойчивый бацилл. Он ВИЧ позитивен со счетом CD4 н5/µL и не находится на очень активной антиретровиральной терапии. В дополнение к легочной болезни, он найден, чтобы иметь болезнь в теле позвонка L4. Какова самая адекватная начальная терапия?
A. Изониазид, rifampin, ethambutol, и pyrazinamide
B. Изониазид, rifampin, ethambutol, и pyrazinamide; начните{введите} антиретровиральную терапию
C. Изониазид, rifampin, ethambutol, pyrazinamide, и стептомицин
D. Изониазид, rifampin, и ethambutol
E. Отказать в терапии, пока чувствительность не доступна.

OTV-A
Initial treatment of
active tuberculosis associated with HIV disease does not differ from that of a non-HIV infected
person. The standard treatment regimen includes four drugs: isoniazid, rifampin,
pyrazinamide, and ethambutol (RIPE). These drugs are given for a total of 2 months in
combination with pyridoxine (vitamin B6) to prevent neurotoxicity from isoniazid. Following
the initial 2 months, patients continue on isoniazid and rifampin to complete a total
of 6 months of therapy. These recommendations are the same as those of non-HIV
infected individuals. If the sputum culture remains positive for tuberculosis after 2
months, the total course of antimycobacterial therapy is increased from 6 to 9 months. If
an individual is already on antiretroviral therapy (ART) at the time of diagnosis of tuberculosis,
it may be continued, but often rifabutin is substituted for rifampin because of
drug interactions between rifampin and protease inhibitors. In individuals not on ART at
the time of diagnosis of tuberculosis, it is not recommended to start ART concurrently because
of the risk of immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) and an increased
risk of medication side effects. IRIS occurs as the immune system improves with
ART and causes an intense inflammatory reaction directed against the infecting organism(
s). There have been fatal cases of IRIS in association with tuberculosis and initiation
of ART. In addition, both ART and antituberculosis drugs have many side effects. It can be
difficult for a clinician to decide which medication is the cause of the side effects and may
lead unnecessarily to alterations in the antituberculosis regimen. For these reasons, it is
recommended by the Centers for Disease Control and Prevention to await a response to
treatment for tuberculosis prior to initiating ART. Three-drug regimens are associated
with a higher relapse rate if used as a standard 6-month course of therapy and, if used, require
a total of 9 months of therapy. Situations in which three-drug therapy may be used
are pregnancy, intolerance to a specific drug, and in the setting of resistance. A five-drug
regimen using RIPE plus streptomycin is recommended as the standard re-treatment regimen.
Streptomycin and pyrazinamide are discontinued after 2 months if susceptibility
testing is unavailable. If susceptibility testing is available, the treatment should be based
upon the susceptibility pattern. In no instance is it appropriate to withhold treatment in
the setting of active tuberculosis to await susceptibility testing.

IV 172. Все следующие люди, получающие кожную пробу с очищенным белковым дериватом туберкулина (PPD) ( Манту?) нужно лечить от скрытого туберкулеза кроме
A. 23-летний наркоман, который является ВИЧ отрицательным, имеет реакцию PPD на 12 мм.
B. 38-летний преподаватель имеет реакцию PPD на 7 мм и нет никаких известные проявлений активного туберкулеза. Она никогда не проверялась с PPD предварительно.
C. 43-летний человек в Мирном Корпусе, работающем в Африке Района Сахары имеет реакцию PPD на 10 мм. 18 месяцев назад, реакция PPD была 3 мм.
D. 55-летний мужчина, который является ВИЧ уверенным, имеет отрицательное PPD Его партнер был недавно диагностирован с cavitary туберкулезом.
E. 72-летний человек{мужчина}, который получает химиотерапию для лимфомы не-Ходжкина, имеет реакцию PPD на 16 мм.

OTV-B
The aim of treatment of latent tuberculosis is to prevent
development of active disease, and the tuberculin skin test (PPD) is the most common
means of identifying cases of latent tuberculosis in high-risk groups. To perform a tuberculin
skin test, 5 tuberculin units of PPD are placed subcutaneously in the forearm. The
degree of induration is determined after 48–72 h. Erythema only does not count as a positive
reaction to the PPD. The size of the reaction to the tuberculin skin test determines
whether individuals should receive treatment for latent tuberculosis. In general, individuals
in low-risk groups should not be tested. However, if tested, a reaction >15 mm is required
to be considered as positive. School teachers are considered low-risk individuals.
Thus, the reaction of 7 mm is not a positive result, and treatment is not required.
A size of ?10 mm is considered positive in individuals who have been infected within 2
years or those with high-risk medical conditions. The individual working in an area
where tuberculosis is endemic has tested newly positive by skin testing and should be
treated as a newly infected individual. High-risk medical conditions for which treatment
of latent tuberculosis is recommended include diabetes mellitus, injection drug use, endstage
renal disease, rapid weight loss, and hematologic disorders.
PPD reactions ?5 mm are considered positive for latent tuberculosis in individuals
with fibrotic lesions on chest radiograph, those with close contact with an infected person,
and those with HIV or who are otherwise immunosuppressed.
There are two situations in which treatment for latent tuberculosis is recommended regardless
of the results on skin testing. First, infants and children who have had close contact
with an actively infected person should be treated. After 2 months of therapy, a skin
test should be performed. Treatment can be discontinued if the skin test remains negative
at that time. Also, individuals who are HIV positive and have had close contact with an
infected person should be treated regardless of skin test results.

IV 173. 34-летний мужчина обратился за советом к своему врачу из-за бессимптомного высыпания на груди. Там сочетаются светло-коричневые и оранжево-розовому {цв. красной рыбы} макулы. Произведен соскоб поражений и рассмотрение влажного препарата с 10%-ым раствором гидроксида калия. Есть и гифы и споровые формы, дающие картину "спагетти и фрикаделек." Кроме того, поражения флуорисцирует желто-зеленым под лампой Вуда. Диагностирован разноцветный лишай. Какой из следующих микроорганизмов является ответственным за эту инфекцию кожи?
A. Fusarium solani
B. Malassezia furfur
C. Sporothrix schenkii
D. Trichophyton ruhrum

OTV-B
Tinea versicolor is the most common superficial skin infection.
It is caused by lipophilic yeasts of the genus Malassezia, most commonly M. furfur.
In tropical areas, the prevalence of tinea versicolor is 40–60%, whereas in temperate
areas it is about 1%. In general, most individuals seek evaluation for cosmetic reasons as
the lesions in tinea versicolor are asymptomatic or only mildly pruritic. The lesions typically
appear as patches of pink or coppery-brown skin, but the areas may be hypopigmented
in dark-skinned individuals. Diagnosis can be made by demonstrating the
organism on potassium hydroxide preparation where a typical “spaghetti and meatballs”
appearance may be seen. This is due to the presence of both spore forms and hyphal
forms within the skin. Under long-wave UVA light (Wood’s lamp), the affected areas fluoresce
to yellow-green. The organism is sensitive to a variety of antifungals. Selenium sulfide
shampoo, topical azoles, terbinafine, and ciclopirox have all been used with success.
A 2-week treatment regimen typically shows good results, but the infection typically recurs
within 2 years of initial treatment.

IV 174. 68-летняя женщина ищет оценку для язвенного поражения на ее правой руке. Она сообщает, что область в конце ее правой руки была первоначально красна и безболезненна. Казалось, была проникающая рана в центре области, и она думала, что получила простую ссадину во время работы в саду. За следующие несколько дней, поражение стало бородавчатым и язвенным. Теперь пациентка заметила несколько узловых областей по руке, одна из них изъязвилась и начала дренировать серозную жидкость сегодня. Она также отмечала, что появился увеличенный и болезненный эпитрохлеарный лимфатический узел на правой руке. Биопсия края поражения показывает яйцевидный и сигарообразный yeasts(дрожжеподобные грибы?). Sporotrichosis диагностирован. Какова самая адекватная терапия для этого пациента?
A. Амфотерицин B внутривенно
B. Caspofungin внутривенно
C. Clotrimazole местно
D. Itraconazole перорально
E. Сульфид селена местно

OTV-D
Sporothrix schenkii is a thermally dimorphic fungus found in
soil, plants, and moss and occurs most commonly in gardeners, farmers, florists, and for
estry workers. Sporotrichosis develops after inoculation of the organism into the skin
with a contaminated puncture or scratch. The disease typically presents as a fixed cutaneous
lesion or with lymphocutaneous spread. The initial lesion typically ulcerates and become
verrucous in appearance. The draining lymphatic channels become affected in up
to 80% of cases. This presents as painless nodules along the lymphatic channel, which ulcerate.
A definitive diagnosis is made by culturing the organism. A biopsy of the lesion
may show ovoid or cigar-shaped yeast forms. Treatment for sporotrichosis is systemic
therapy. Options include oral itraconazole, saturated solution of potassium iodide, and
terbinafine. However, terbinafine has not been approved for this indication in the United
States. Topical antifungals are not effective. In cases of serious system disease such as pulmonary
sporotrichosis, amphotericin B is the treatment of choice. Caspofungin is not effective
against S. schenkii.

IV 175. 44-летний человек{мужчина} представляет отделению неотложной хирургии для оценки тяжелой ангины. Его симптомы начались этим утром с умеренного раздражения при глотании и стали прогрессивно тяжелыми в течение 12 часов. У него была температура 39°C и он также сообщает о прогрессивной одышке. Он отрицает предшествующую ринорею или боль челюсти или зуб. Он не имел никаких плохих контактов. На физической экспертизе: пациент в респираторном дистресс-синдроме с использованием добавочных дыхательных мышц. Дыхательный стридор присутствует. Он сидит, наклоняясь вперед, с вытянутой шеей, со слюнотечением. Его показатели жизненно важных функций следующие: температура 39.5°C, кровяное давление 116/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 118 ударов/минут, частота дыхания 24 дыхания / минута, Sao2 95 % на воздухе комнаты{места}. Экспертиза его ротоглотки показывает эритему задней ротоглотки без выпотов или тонзиллярного расширения. Небный язычок по средней линии. Нет никакой болезненности синусов и никакой цервикальной лимфаденопатии. Его легочные поля ясны к выслушиванию, и сердечно-сосудистая экспертиза показывает, что регулярная {правильная} тахикардия с систолическим шумом изгнания II/VI слышен по правой верхней стернальной границе. Брюшная полость, конечности и неврологическая экспертиза нормальны. Лабораторные исследования показывают лейкоцитоз 17 000 µL с формулой: 87%- нейтрофилов, 8% палочкоядерных форм, 4%- лимфоцитов, и 1%-ых моноцитов. Гемоглобин - 13.4 g/dL с гематокритом 44.2 %. Артериальный газ крови на воздухе комнаты 7.32, PaC02 48 мм рт.ст., и Pao2 92 мм рт.ст. Боковой снимок шеи - отечный надгортанник. Каков следующий самый адекватный шаг в оценке и обработке этого человека?
A. Ампициллин, 500 мг IV каждые 6 часов
B. Ceftriaxone, 1 г IV q24h
C. Эндотрахеальное зондирование и ампициллин, 500 мг IV каждые 6 часов
D. Эндотрахеальное зондирование, ceftriaxone, 1 г IV q24h, и clindamycin, 600 мг IV каждые 6 часов
E. Ларингоскопия и близкое наблюдение

OTV-D
Generally thought of as a disease of children, epiglottitis
is increasingly becoming a disease of adults since the wide use of Haemophilus influenzae
type B vaccination. Epiglottitis can cause life-threatening airway obstruction due to cellulitis
of the epiglottis and supraglottic tissues, classically due to H. influenzae type B infection.
However, other organisms are also common causes including nontypeable H.
influenzae, Streptococcus pneumoniae, H. parainfluenzae, Staphylococcus aureus, and viral
infection. The initial evaluation and treatment for epiglottitis in adults includes airway
management and intravenous antibiotics. The patient presented here is demonstrating
signs of impending airway obstruction with stridor, inability to swallow secretions, and
use of accessory muscles of inspiration. A lateral neck x-ray shows the typical thumb sign
indicative of a swollen epiglottis. In addition, the patient has evidence of hypoventilation
with carbon dioxide retention. Thus, in addition to antibiotics, this patient should also
be intubated and mechanically ventilated electively under a controlled setting as he is at
high risk for mechanical airway obstruction. Antibiotic therapy should cover the typical
organisms outlined above and include coverage for oral anaerobes.
In adults presenting without overt impending airway obstruction, laryngoscopy would
be indicated to assess airway patency. Endotracheal intubation would be recommended
for those with >50% airway obstruction. In children, endotracheal intubation is often
recommended as laryngoscopy in children has provoked airway obstruction to a much
greater degree than adults, and increased risk of mortality has been demonstrated in
some series in children when the airway is managed expectantly.

IV 176. 45-летний человек{мужчина} из западного штата Кентукки поступил в отделение неотложной хирургии в сентябре, жалуясь на лихорадку, головные боли, и боли в мышцах. Он недавно был в поездке в кемпинг с несколькими друзьями, в течение которых они охотились для их пищи, включая рыбу, белок, и кроликов. Он не вспоминал никаких укусов клеща в течение поездки, но действительно вспоминает наличие нескольких комариных укусов. В течение прошлой недели у него образовалась язва на его правой руке с краснотой и болью. Он также заметил некоторую боль и набухание около его правого локтя. Ни один из друзей, с которыми он разбил лагерь, заболел. Его показатели жизненно важных функций: кровяное давление 106/65 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 116 ударов/минут, частота дыхания 24 дыхания/минуту, и температура 38.7°C. Его насыщенность кислорода - 93 % на воздухе комнаты. У него незначительное тахипноэ. Нет инъекций конъюнктивы, и его слизистые сухи. Экспертиза груди показывает хрипы в средних отделах право легкого и в основании левого легкого. Его частота сердечных сокращений является тахикардической, но регулярной{правильной}. Есть систолический шум изгнания II/VI, который слышат лучше всего в более низкой левой стернальной границе. Его брюшная экспертиза неотягощенна. На правой руке, есть эритематозная язва с изъязвленным центром, покрытым черным струпом. Он не имеет никакой цервикальной лимфаденопатии, но заметно увеличены лимфатические узлы в правой подмышечной впадинах и epitrochlear областях. epitrochlear узел имеет некоторое флюктуирование с пальпацией. Рентгенография грудной клетки показывает облаковидные двусторонние альвеолярные инфильтраты. По первым 12 часам его госпитализации, пациент становится прогрессивно гипотензивным и гипоксическим, требуя зондирования и искусственной вентиляции легких. Какова самая адекватная терапия для этого пациента?
A. Ампициллин, 2 г IV каждые 6 часов
B. Ceftriaxone, 1 г IV ежедневно
C. Ciprofloxacin, 400 мг IV два раза в день
D. Доксициклин, 100 мг IV два раза в день
E. Гентамицин, 5 мг/кг два раза в день

OTV-E
The most likely infecting organism in this patient is Francisella
tularensis. Gentamicin is the antibiotic of choice for the treatment of tularemia.
Fluoroquinolones have shown in vitro activity against F. tularensis and have successfully
been used in a few cases of tularemia. Currently, however, it cannot be recommended as
first-line therapy as data are limited in regards to its efficacy relative to gentamicin, but
can be considered if an individual is unable to tolerate gentamicin. To date, there have
been no clinical trials of fluoroquinolones to definitively demonstrate equivalency with
gentamicin. Third-generation cephalosporins have in vitro activity against F. tularensis.
However, use of ceftriaxone in children with tularemia resulted in almost universal failure.
Likewise, tetracycline and chloramphenicol also have limited usefulness with a
higher relapse rate (up to 20%) when compared to gentamicin. F. tularensis is a small
gram-negative, pleomorphic bacillus that is found both intra- and extracellularly. It is
found in mud, water, and decaying animal carcasses, and ticks and wild rabbits are the
source for most human infections in the southeast United States and Rocky Mountains.
In western states, tabanid flies are the most common vectors. The organisms usually enter
the skin through the bite of a tick or through an abrasion. On further questioning, the
patient above reported that during the camping trip he was primarily responsible for
skinning the animals and preparing dinner. He did suffer a small cut on his right hand at
the site where the ulceration is apparent. The most common clinical manifestations of F.
tularensis are ulceroglandular and glandular disease, accounting for 75–85% of cases. The
ulcer appears at the site of entry of the bacteria and lasts for 1–3 weeks and may develop a
black eschar at the base. The draining lymph nodes become enlarged and fluctuant. They
may drain spontaneously. In a small percentage of patients, the disease becomes systemically
spread, as is apparent in this case, with pneumonia, fevers, and sepsis syndrome.
When this occurs, the mortality rate approaches 30% if untreated. However, with appropriate
antibiotic therapy the prognosis is very good. Diagnosis requires a high clinical
suspicion as demonstration of the organism is difficult. It rarely seen on Gram’s stain because
the organisms stain weakly and are so small that they are difficult to distinguish
from background material. On polychromatically stained tissue, they may be seen both
intra- and extracellularly, singly or in clumps. Moreover, F. tularensis is a difficult organism
to culture and requires cysteine-glucose–blood agar. However, most labs do not attempt
to culture the organism because of the risk of infection in laboratory workers,
requiring biosafety level 2 practices. Usually the diagnosis is confirmed by agglutination
testing with titers >1:160 confirming diagnosis.

IV 177. 24-летний мужчина поступил для оценки безболезненных относящихся к половому члену язвенных образований. Он отметил первое поражение приблизительно 2 недели назад, и с этого времени, две смежных области также развили образование язвы. Он заявляет, что была кровь, окрашивающая его нижнее белье от небольшого просачивания язв. Он не имеет никакой прошлой медицинской истории и не получал никакого лечения. Он возвратился 5 недель назад из каникул в Бразилии, где он действительно имел незащищенный половой акт с местной женщиной. Он отрицает другие рискованные половые поведения и никогда не имел секса с проститутками. Он последний раз проверялся на ВИЧ 2 года назад. Он никогда не имел chlamydial или гонококковой инфекции. На экспертизе, есть три четких красных, рыхлых поражения, размером 5 мм или меньше на половом члене. Они кровоточат легко с любой манипуляцией. Нет никакой боли с пальпацией. Есть shotty паховая лимфаденопатия. На биопсии одного поражения, есть видное интрацитоплазматическое включение биполярных организмов в увеличенной мононуклеарной клетке. Дополнительно, есть эпителиальная пролиферация клетки с увеличенным количеством плазматических клеток и немногих нейтрофилов. Быстрая плазма реагин-тест отрицательный. Культуры не выращивают никаких организмов. Каков наиболее вероятный болезнетворный организм?
A. Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)
B. Chlamydia trachomatis (лимфогранулема venereum)
C. Haemophilus ducreyi (мягкий шанкр)
D. Leishmania amazonensis (кожный leishmaniasis)
E. Трепонема pallidum (вторичный сифилис)

OTV-A
Donovanosis is caused by the intracellular organism Calymmatobacterium
granulomatis and most often presents as a painless erythematous genital
ulceration after a 1–4 week incubation period. However, incubation periods can be as
long as 1 year. The infection is predominantly sexually transmitted, and autoinoculation
can lead to formation of new lesions by contact with adjacent infected skin. Typically the
lesion is painless but bleeds easily. Complications include phimosis in men and pseudoelephantiasis
of the labia in women. If the infection is untreated, it can lead to progressive
destruction of the penis or other organs. Diagnosis is made by demonstration of Donovan
bodies within large mononuclear cells on smears from the lesion. Donovan bodies refers
to the appearance of multiple intracellular organisms within the cytoplasm of
mononuclear cells. These organisms are bipolar and have an appearance similar to a
safety pin. On histologic examination, there is an increase in the number of plasma cells
with few neutrophils; additionally, epithelial hyperplasia is present and can resemble neoplasia.
A variety of antibiotics can be used to treat donovanosis including macrolides, tetracyclines,
trimethoprim-sulfamethoxazole, and chloramphenicol. Treatment should be
continued until the lesion has healed, often requiring ?5 weeks of treatment.
All of the choices listed in the question above are in the differential diagnosis of penile
ulcerations. Lymphogranuloma venereum is endemic in the Caribbean. The ulcer of primary
infection heals spontaneously, and the second phase of the infection results in
markedly enlarged inguinal lymphadenopathy, which may drain spontaneously. H. ducreyi
results in painful genital ulcerations, and the organism can be cultured from the lesion.
The painless ulcerations of cutaneous leishmaniasis can appear similarly to those of
donovanosis but usually occur on exposed skin. Histologic determination of intracellular
parasites can distinguish leishmaniasis definitively from donovanosis. Finally, it is unlikely
that the patient has syphilis in the setting of a negative rapid plasma reagin test, and
the histology is inconsistent with this diagnosis.

IV 178. 75-летний пациент с лихорадкой и истощением. Он описывает усталость и недомогание за прошлые несколько месяцев и{обеспокоен, что он похудел. На экспертизе, он отмечен, чтобы иметь низкотемпературную лихорадку, и мягкий диастолический шум в сердце. Лабораторные исследования показывают нормоцитарную, нормохромную анемию. Три отдельных бактериологических исследования крови выращивают Cardiobacterium hominis. Какое из следующих утверждений{заявлений} является верным о клиническом условии{состоянии} этого пациента?
A. Антибиотики вряд ли улучшат его условие{состояние}.
B. Эхокардиограмма вероятно будет нормальна.
C. Он имеет форму эндокардита с высоким риском эмболизации.
D. Он будет вероятно нуждаться в хирургии.
E. Положительные посевы крови вероятны примесь кожи.

OTV-C
This patient has subacute bacterial endocarditis due to
infection with one of the HACEK organisms. The HACEK organisms (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella) are gram-negative rods that reside
in the oral cavity. They are responsible for about 3% of cases of infective endocarditis in
most series. They are the most common cause of gram-negative endocarditis in non-drug
abusers.Most patients have a history of poor dentition or recent dental procedure. Often,
patients are initially diagnosed with culture-negative endocarditis, as these organisms
may be slow growing and fastidious. Cultures must be specified for prolonged culture of
fastidious organisms. HACEK endocarditis is typically subacute, and the risk of embolic
phenomena to the bone, skin, kidneys, and vasculature is high. Vegetations are seen on
~85% of transthoracic echocardiograms. Cure rates are excellent with antibiotics alone;
native valves require 4 weeks and prosthetic valves require 6 weeks of treatment. Ceftriaxone
is the treatment of choice, with ampicillin/gentamicin as an alternative. Sensitivities
may be delayed due to the organism’s slow growth.

IV 179. 38-летняя женщина с частыми госпитализациями, связанными с хроническим алкоголизмом приезжает в отделение неотложной хирургии, укушенная собакой. Есть открытые раны на ее руках и правой кисти, являются гнойными и имеют некротические границы. Она является гипотензивной и госпитализируется в отделению интенсивной терапии. Обнаружено, что она развивает диссеминированное внутрисосудистое свертывание и скоро разовьет полиорганную недостаточность. Какой из следующих микроорганизмов наиболее вероятно привел к столь быстрому регрессу?
A. Aeromonas spp.
B. Capnocytophaga spp.
C. Eikenella spp.
D. Haemophilus spp.
E. Стафилококк spp.

OTV-B
Capnocytophaga canimorsus is the most likely organism
to have caused fulminant disease in this alcoholic patient following a dog bite. Eikenella
and Haemophilus are common mouth flora in humans but not in dogs. Staphylococcus
can cause sepsis but is less likely in this scenario.

IV 180. 39-летний здоровый человек{мужчина} планирует поехать в Малайзию и приезжает к клинике для получения адекватных прививок. Он не может вспомнить, какие вакцины он получал в прошлом, но сообщения, имевшие "все обычные" в детстве. Какое из следующего представляет самую общую вакцинную-предотвратимую инфекцию у путешественников?
A. Грипп
B. Корь
C. Бешенство
D. Столбняк
E. Желтая лихорадка

OTV-A
Influenza occurs year round in the tropics and is the most
common vaccine-preventable infection in travelers. Documentation of vaccination against
yellow fever is required in many countries. Measles is prevalent in much of the developing
world, and all travelers should have documented vaccination. Tetanus should be up to date
for international travelers, and rabies vaccination should be discussed with patients.

IV 181. 19-летний мужчина планирует путешествовать через Центральную Америку на автобусе. Он приезжает в клинику, интересуясь советом для путешествия и любыми прививками, в которых он, возможно, нуждается. Он не имеет никакой медицинской истории и не принимает никаких лекарств. В дополнение к DEET и москитной сетке, которая из следующих рекомендаций была бы важной для профилактики против малярии?
A. Atovaquone
B. Хлорохин
C. Доксициклин
D. Mefloquine
E. Primaquine

OTV-B
Malaria prophylaxis recommendations vary by region.
Currently the recommended malaria prophylaxis for Central America is chloroquine. In
contrast, due to chloroquine resistance of falciparum malaria, prophylaxis in India and
most areas in Africa is with atovaquone/proguanil, doxycycline, or mefloquine. The following
table represents the chemoprophylaxis regimens for malaria arranged by country
as currently recommended by the Centers for Disease Control and Prevention.

IV 182. Что из следующего является самым общим источником лихорадки в путешественниках, возвращающихся из Юго-Восточной Азии?
A. Dengue fever (лихорадка Денге)
B. Малярия
C. Мононуклеоз
D. Сальмонелла
E. Желтая лихорадка

OTV-A
The causes of fever in travelers vary by geography. In
general, all febrile travelers returning from malaria-endemic regions should be assumed
to have malaria until ruled out or another diagnosis established, since falciparum malaria
may be life-threatening and effective therapy is available. Dengue is particularly common
in Southeast Asia. Most cases are self-limited and require supportive therapy. A small
proportion, however, can develop hemorrhagic fever or a shock syndrome. The table below
lists the most common causes of febrile illness in returning travelers by country.

IV 183. 54-летняя женщина представляет жалобе отделения неотложной хирургии на боль и покраснение ее лица слева и щеки. Покраснение началось резко, вчера. Тогда, область была приблизительно 5 mm2 около носогубной складки. Была быстрая прогрессия красноты к области, которая является теперь приблизительно 5 cm2. Кроме того, она жалуется на интенсивную боль в этой области. На экспертизе, есть хорошо-разграниченный 5 cm2 область эритемы по ее левому носогубной складке. Границы приподняты и индурированы. Вся область очень чувствительна при прикосновении. За следующие 24 часа, на поврежденной область начинает развиваться вялуя булла. Какое самая адекватное лечение для этого пациента?
A. Acyclovir
B. Clindamycin
C. Clindamycin и пенициллин
D. Пенициллин
E. Триметоприм и sulfamethoxazole

OTV-D
Erysipelas is a soft tissue infection caused by Streptococcus
pyogenes that occurs most frequently on the face or extremities. The infection is
marked by abrupt onset of fiery-red swelling with intense pain. The infection progresses
rapidly and is marked by well-defined and indurated margins. Flaccid bullae may develop
on the second or third day. Only rarely does the infection involve the deeper soft tissues.
Penicillin is the treatment of choice. However, swelling may progress despite appropriate
treatment with desquamation of the affected area.

IV 184. 68-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с измененным психическим статусом, лихорадкой, и болью в ноге. Его жена сообщает, что он сначала жаловался на боль в ноге вчера, и в этой области была некоторая небольшая краснота. За ночь у него развилась лихорадка до 39.8°C и он стал заторможенным этим утром. В этот момент его семья доставила его в отделение неотложной хирургии. По прибытию, он не отзывается на голос и чувствителен к боли. Показатели жизненно важных функций: кровяное давление 88/40 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 126 ударов/минуту, частота дыхания 28 дыханий/минуту, температура 39.3°C, и 95 % SaO2 на воздухе комнаты. Экспертиза правой ноги показывает диффузное набухание с бурым отеком. У пациента появляются гримасы боли, когда область затронута. Есть несколько булл, заполненных сине - фиолетовой жидкостью. Лабораторные исследования: pH 7.22, PaCO2 28 мм рт.ст., PaO2 93 мм рт.ст. Креатинин - 3.2 мг/дл. Лейкоцитоз до 22,660/µL с дифференциалом 70%-полиморфнонуклеарных клеток, 28%- палочкоядерных форм, и 2%- лимфоцитов. Булла аспирирована, и окрашивание по Граму показывает грамположительные кокки в цепях. Какова самая адекватная терапия для этого пациента?
A. Ампициллин, clindamycin, и гентамицин
B. Clindamycin и пенициллин
C. Clindamycin, пенициллин, и хирургическая обработка раны
D. Пенициллин и хирургическая обработка раны
E. Vancomycin, пенициллин, и хирургическая обработка раны

OTV-C
This patient is presenting with septic shock secondary to
necrotizing fasciitis with group A streptococcus. Necrotizing fasciitis presents with fever
and pain of the affected area that progresses rapidly to severe systemic symptoms. Swelling
and brawny edema may be present early in the disease, progressing rapidly to darkred
induration with bullae filled with bluish to purple fluid. Pathologically, the underlying
dermis shows extensive thrombosis of vessels in the dermis. Necrotizing fasciitis is
commonly caused by group A streptococcus, specifically S. pyogenes, or mixed aerobicanaerobic
infections. In this patient, the presence of gram-positive cocci in chains suggests
S. pyogenes as the underlying cause. The initial treatment of patients with necrotizing
fasciitis is surgical debridement of the affected area. The area of debridement is
frequently very large. During surgery, all necrotic tissue should be removed and any increased
compartment pressure should be relieved. In addition, appropriate antibiotics
should be initiated. For group A streptococcus, the combination of clindamycin and penicillin
should be used. Penicillin is bacteriocidal for streptococcus as is clindamycin. Clindamycin
also neutralizes the toxins produced by group A streptococcus. Antibiotic
therapy alone should not be used as necrotizing fasciitis is rapidly fatal without surgical
intervention. Vancomycin is not a first-line antibiotic in necrotizing fasciitis and should
be considered only for those with penicillin allergy.

IV 185. В клинике экстренной помощи, Вы оцениваете 47-летнюю женщину с плохо контролируемым сахарным диабетом, которая имеет главную жалобу на "синусит". Она не имеет истории атопии. Она сначала заметила головную боль 2 дня назад и теперь чувствует застой в верхних носовых путях. Она имеет гиперестезию по носовому мосту также и спрашивает об антибиотиках, чтобы лечить ее инфекцию. У нее имеется кровавое носовое выделение со случайными черными точками. На экспертизе, синусы полны и нежны. Температуру 38.3°C. При осмотре полости рта виден черный струп на небе, окруженного обесцвеченными и гиперемированными областями на небе. Каково самое адекватное вмешательство в это время?
A. Ciprofloxacin и карантин на возможную сибирскую язву
B. Консультация ENT, если никакое выздоровление с устными антибиотиками
C. Немедленная биопсия вовлеченных областей и lipid amphotericin
D. Непосредственная{Немедленная} биопсия поражения и voriconazole
E. Внутриносовые противозастойные средства и близкое продолжение

OTV-C
This patient has signs and symptoms of mucormycosis.
Although mucormycosis is a relatively uncommon invasive fungal infection, patients
with poorly controlled diabetes, patients receiving glucocorticoids, immunocompromised
patients, or patients with iron overload syndromes receiving desferrioxamine have
an enhanced susceptibility to this devastating infection. The “gold standard” diagnosis is
tissue culture, but a common hallmark is the black eschar noted on the palate, which represents
invasion of the fungus into tissue, with necrosis. The black eschar in this scenario
should prompt the clinician to do more than prescribe treatment for sinusitis. Black eschars
on the extremities can be found with anthrax infection or spider bites. Given the
mortality associated with this infection and the rapidity with which it progresses, it is not
prudent to wait for an ENT consultation after a course of antibiotics. The infection is
usually fatal. Successful therapy requires reversal of the underlying predisposition (glucose
control in this case), aggressive surgical debridement, and early initiation of antifungal
therapy. Voriconazole is not thought to be effective in the treatment of mucormycosis.
Posaconazole, an experimental azole antifungal, has been shown to be effective in mouse
models of the disease and has been used in patients unable to tolerate amphotericin.

IV 186. 63-летний мужчина из Миссисипи приезжает в ваш офис для оценки хронической раны на его бедре. Он имеет открытую рану на его передней поверхности бедра, которая дренировала гнойный материал в течение многих месяцев. Бедро ненежно, но горячее при прикосновении. Отделяемое гнойное и плохо пахнет. Ему дали многократные антибиотические курсы и недавно закончил курс itraconazole без облегчения симптомов. Он имеет интактную нейроваскулярную экспертизу его нижних конечностей. Его скорость оседания эритроцитов - 64, лейкоциты крови - 15,000/µL, и гемоглобин - 8 мг/дл. Простая рентгенограмма поврежденного бедра показывает периостальную реакцию бедренной кости с нарушением остеогенеза. Есть указание на наличие синусового тракта между бедренной костью и кожей. Окрашивание по Граму гноя показывает обширные дрожжи, и Вы делаете предполагаемый диагноз бластомикозного остеомиелита (blastomyces osteomyelitis). Каково лечение выбора для этого пациента?
A. Амфотерицин B
B. Caspofungin
C. Itraconazole
D. Moxifloxacin
E. Voriconazole

( OTV-A)
Although spontaneous cures of pulmonary infection
with Blastomyces dermatitidis have been well documented, almost all patients with blastomycosis
should be treated since there is no way to distinguish which patients will progress
or disseminate. Extrapulmonary disease should always be treated, especially if the patient
is immunocompromised. Itraconazole is indicated for non-central nervous system extrapulmonary
disease in mild to moderate cases. Otherwise, amphotericin B is the treatment
of choice, especially if there has been treatment failure with itraconazole. The
echinocandins have variable activity against B. dermatitidis and are not recommended for
blastomycosis. The triazole antifungals have not been studied extensively in human cases
of blastomycosis. Fluoroquinolones have activity against many mycobacterial species, but
do not have activity against fungi, including B. dermatitidis.

3 harrissin17

2009-12-26T02:08:00.000-08:00

III. ОНКОЛОГИЯ И ГЕМАТОЛОГИЯ

ВОПРОСЫ

-l. 73-летний мужчина обратился в клинику в связи с все усиливающейся болью в пояснице в течение 3 месяцев. Указанная локализация боли – поясничный отдел позвоночника. Боль ухудшается ночью при лежании, облегчается в течение дня при двигательной активности. В анамнез артериальная гипертензия и курение сигарет в прошлом. Физикальное обследование без особенностей. Лабораторные исследования: повышение щелочной фосфатазы. Рентгенограмма поясничного отдела показывает литическое поражение L3. Какое из следующих злокачественных заболеваний наиболее вероятно?

A. Рак желудка

B. Немелкоклеточный рак легкого

C. Остеогенная саркома

D. Рак поджелудочной железы

E. Рак щитовидной железы

OTV-B

Bone pain resulting from metastatic lesions may be difficult

to distinguish from degenerative disease, osteoporosis, or disk disease in the elderly.

Generally, these patients present with insidious worsening localized pain without fevers

or signs of infection. In contrast to pain related to disk disease, the pain of metastatic disease

is worse when the patient is lying down or at night. Neurologic symptoms related to

metastatic disease constitute an emergency. Lung, breast, and prostate cancers account

for approximately 80% of bone metastases. Thyroid carcinoma, renal cell carcinoma,

lymphoma, and bladder carcinoma may also metastasize to bone. Metastatic lesions may

be lytic or blastic. Most cancers cause a combination of both, although prostate cancer is

predominantly blastic. Either lesion may cause hypercalcemia, although lytic lesions

more commonly do this. Lytic lesions are best detected with plain radiography. Blastic lesions

are prominent on radionuclide bone scans. Treatment and prognosis depend on the

underlying malignancy. Bisphosphonates may reduce hypercalcemia, relieve pain, and

limit bone resorption.

2. Пациенты из каких регионов не нуждаются в скрининге дефицита дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата (G6PD) перед лечением лекарственным средством, имеющим риск G6PD-связанного гемолиза?

A. Бразилия

B. Россия

C. Юго-Восточная Азия

D. Южная Европа

E. Африка района Сахары

F. Ни одно из вышеупомянутого

OTV-B

3. Все следующее - факторы витамин K-зависимой коагуляции,

кроме

A. фактор X

B. фактор VII

C. белок C

D. S-белок

E. фактор VIII

OTV-E

4. 31-летнего мужчину с гемофилией A госпитализируют с постоянной макрогематурией. Он отрицает недавнюю травму или любую патологию мочеполовой системы в анамнезе. Экспертиза неотягощенна. Гематокрит - 28 %. Все следующее - подходящее лечение гемофилии, кроме

A. десмопрессин (DDAVP)

B. свежезамороженная плазма (FFP)

C. криопреципитат

D. рекомбинантный фактор VIII

E. плазмоферез

OTV-E

5. Какое из следующих утверждений относительно возникновения и факторов риска развития гепатоцеллюлярного рака является верным?

A. Химический токсин, произведенный разновидностями Aspergillus, афлатоксин B, имеет сильную ассоциацию с развитием гепатоцеллюлярного рака и может быть обнаружен в зернах, хранившихся в горячих, влажных местах.

B. В Соединенных Штатах уменьшается частота случаев гепатоцеллюлярного рака.

C. Безалкогольный steatohepatitis не связан с увеличенным риском для гепатоцеллюлярного канцерогена.

D. Менее чем у 5 % людей с диагностированных гепатоцеллюлярным раком в Соединенных Штатах нет фонового цирроза.

E. Риск развития гепатоцеллюлярного рака у людей с гепатитом C - 50 %.

OTV-A

6. Вас просят посмотреть мазок периферической крови пациента с анемией. Лактатдегидрогеназа сыворотки увеличена, есть гемоглобинурия. Что, вероятно, будет обнаружено при обследовании этого пациента? (См. иллюстрацию 6, Цветной Атлас.)

A. Зоб

B. Кровь-позитивный стул

C. Механический второй сердечный тон

D. Спленомегалия

E. Утолщение свода черепа

OTV-C

This blood smear shows fragmented red blood cells of varying

size and shape. In the presence of a foreign body within the circulation (prosthetic heart

valve, vascular graft), red blood cells can become destroyed. Such intravascular hemolysis

will also cause serum lactate dehydrogenase to be elevated and hemoglobinuria. In isolated

extravascular hemolysis, there is no hemoglobin or hemosiderin released into the urine.

The characteristic peripheral blood smear in splenomegaly is the presence of Howell-Jolly

bodies (nuclear remnants within red blood cells). Certain diseases are associated with extramedullary

hematopoiesis (e.g., chronic hemolytic anemias), which can be detected by an

enlarged spleen, thickened calvarium, myelofibrosis, or hepatomegaly. The peripheral

blood smear may show tear-drop cells or nucleated red blood cells. Hypothyroidism is associated

with macrocytosis, which is not demonstrated here. Chronic gastrointestinal blood

loss will cause microcytosis, not schistocytes.

7. Вся виды дефицита энзимов, приводящие к порфирии, унаследованы по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, с одним исключением. Что из следующего обычно встречается спорадически?

A. Порфирия, связанная с дефицитом 5- ALA -дегидратазы

B. Острая интермиттирующая порфирия

C. Эритропоэтическая порфирия

D. Порфирия кожная поздняя

E. Разнообразная порфирия

OTV-D

8. 55-летняя женщина с прогрессивным нарушением координации. Физикальное исследование: нистагм, умеренная дизартрия, замедление (?) при пальце-носовой пробе, неустойчивая походка. ЯМР: атрофия обеих долей мозжечка. Серология: Анти-Yо антитела. Что является наиболее вероятной причиной данного клинического синдрома?

A. Немелкоклеточный рак легкого

B. Мелкоклеточный рак легкого

C. Рак молочной железы

D. Неходжкинская лимфома

E. Рак толстой кишки

OTV-C

One of the better characterized paraneoplastic

neurologic syndromes is cerebellar ataxia caused by Purkinje cell drop-out in

the cerebellum; it is manifested by dysarthria, limb and gait ataxia, and nystagmus. Radiologic

imaging reveals cerebellar atrophy. Many antibodies have been associated with this

syndrome, including anti-Yo, anti-Tr, and antibodies to the glutamate receptor. Although

lung cancer, particularly small-cell cancer, accounts for a large number of patients with

neoplasm-associated cerebellar ataxia, those with the syndrome who display anti-Yo antibodies

in the serum typically have breast or ovarian cancer.

9. 36-летняя Афро-Американская женщина с системной красной волчанкой с внезапной летаргией и желтухой. При начальном обследовании: тахикардия, гипотензия, бледность, одышка, затруднение пробуждения, спленомегалия. Гемоглобин - 6 g/dL, Лейкоциты - 6300, тромбоциты - 294,000. Общий билирубин - 4 g/dL, ретикулоциты - 18 %, гаптоглобин не выявлен. Почечная функция и анализ мочи нормальны. Что выявится при анализе мазка периферической крови?

A. Макроцитоз и полиморфонуклеары с гиперсегментированными ядрами

B. Mикросфероциты

C. Шизоциты

D. Серповидные клетки

E. Клетки-мишени

OTV-B

This patient’s lupus and her rapid development

of truly life-threatening hemolytic anemia are both very suggestive of autoimmune

hemolytic anemia. Diagnosis is made by a positive Coomb’s test documenting antibodies to

the red cell membrane, but smear will often show microspherocytes, indicative of the damage incurred to the red cells in the spleen. Schistocytes are typical for microangiopathic

hemolytic anemias such as hemolytic-uremic syndrome (HUS) or thrombocytopenic

thrombotic purpura (TTP). The lack of thrombocytopenia makes these diagnoses considerably

less plausible. Macrocytosis and PMN’s with hypersegmented nuclei are very suggestive

of vitamin B12 deficiency, which causes a more chronic, non-life-threatening anemia.

Target cells are seen in liver disease and thalassemias. Sickle cell anemia is associated with

aplastic crises, but she has no known diagnosis of sickle cell disease and is showing evidence

of erythropoietin response based on the presence of elevated reticulocyte count.

10. Вы ищете причину анемии пациента. 50-летний мужчина с гематокритом 25 %, выявленным при рутинном обследовании. Гематокрит год назад был 47 %. Средний гематокрит - 80, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 25, средний корпускулярный гемоглобин - 25. Ретикулоциты - 5 %. При исследовании периферической крови - значительные количества полихроматофильных макроцитов. Ферритин - 340 g/L. Какова причина анемии у данного пациента?

A. Дефектная эритроидная пролиферация в костном мозге

B. Внесосудистый гемолиз

C. Внутрисосудистый гемолиз

D. Железодефицитная анемия

E. Cкрытое желудочно-кишечное кровотечение

OTV-A

An accurate reticulocyte count is a critical component of

the laboratory workup of anemia. There are two corrections that need to be made to the

reticulocyte count when it is being used to estimate the marrow’s response to anemia.

The first correction adjusts the reticulocyte count for the number of circulating red cells

(i.e., the percentage of reticulocytes may be increased although the absolute number is

unchanged). The absolute reticulocyte count = reticulocyte count * (hematocrit/expected

hematocrit). Second, when there is evidence of prematurely released reticulocytes on the

blood smear (polychromatophilia), prolonged maturation in the serum may cause a

falsely high estimate of daily red blood cell production. Correction is achieved by dividing

by a “maturation time correction,” usually 2 if the hematocrit is between 25% and

35%. In this example, the reticulocyte production index is: 5 * (25/45)/2, or 1.4. If a reticulocyte

production index is <2>

must be present. Gastrointestinal bleeding should be considered in this

demographic; however, a low reticulocyte count with normal iron stores argues strongly

for a defect in erythroid proliferation. A ferritin >200 ìg/L indicates that there are some

iron stores present. Clues for extravascular hemolysis include an elevated lactate dehydrogenase,

spherocytes on the peripheral blood smear, and hepatosplenomegaly. Intravascular

hemolysis (disseminated intravascular coagulation, mechanical heart valve,

thrombotic thrombocytopenic purpura) will show schistocytes on peripheral smear.

11. Все следующее связано с чистой эритроцитарной аплазией, кроме

A. объемное образование в переднем средостении

B. нарушения соединительной ткани

C. гигантские пронормабласты (pronormoblasts)

D. низкие уровни эритропоэтина

E. инфекция парвовирус B19

OTV-D

Pure red cell aplasia is a normochromic, normocytic

anemia with absent erythroblasts on the bone marrow, hence the diminished number or

lack of reticulocytes. The bone marrow shows red cell aplasia and the presence of giant

pronormoblasts. Several conditions have been associated with pure red cell aplasia, including

viral infections such as B19 parvovirus (which can have cytopathic bone marrow

changes), HIV, EBV, HTLV, and hepatitis B virus; malignancies such as thymomas and

lymphoma (which often present with an anterior mediastinal mass); connective tissue

disorders such as SLE and rheumatoid arthritis (RA); pregnancy; drugs; and hereditary

disorders. Erythropoietin levels are elevated because of the anemia.

12. 73-летний мужчина госпитализирован после 3 недель недомогания и лихорадки. В анамнезе артериальная гипертензия, принимает тиазидовые диуретики. Курит одну пачку сигарет в день. Работает поверенным. Физикально: недавний систолический шум в сердце, выслушиваемый лучше всего в митральной области. Лабораторно: анемии средней степени тяжести, лейкоцитоз и единичные эритроциты в анализе мочи. Бактериологическое исследование крови: рост Streptococcus bovis. Эхокардиограмма: вегетации менее 1 см на митральном клапане. Какое дополнительное обследование должно быть назначено пациенту?

A. Колоноскопия

B. Головной просмотр КТ

C. Пульмонарный эмболизм КТ протокола эмболии

D. Почечная биопсия

E. Экран токсиколгии

OTV-A

This patient has Streptococcus bovis endocarditis. For unknown

reasons, individuals who develop endocarditis or septicemia from this fecal organism

have a high frequency of having occult colorectal carcinomas. Upper gastrointestinal

tumors have been described as well. All patients with S. bovis endocarditis should receive

colonoscopy after stabilization. Tobacco use has been linked to the development of colorectal

adenomas, particularly after >35 years of tobacco use, again for unknown reasons.

Patients with illicit drug use (diagnosed by toxicology screen) are at risk of endocarditis

due to Staphylococcus aureus. A head CT scan looking for embolic lesions is not necessary

in the absence of physical findings or large vegetations that are prone to embolize. Patients

with endocarditis often have renal abnormalities, including microscopic hematuria

from immune complex deposition, but a renal biopsy to evaluate for glomerulonephritis

is not indicated in the presence of documented endocarditis. A pulmonary embolus,

while certainly a possible event during hospitalization, would not be associated with the

acute presentation of S. bovis endocarditis.

13. 58-летняя женщина в отделении неотложной хирургии жалуется на желтуху. Она сначала заметила желтоватое изменение цвета кожи, приблизительно 3 дня назад, с прогрессивным ухудшением. Вместе с ухудением желтухи, отмечала кал цвета глины и зуд. Отрицает боль в животе, лихорадку, простуду, ночные поты. В анамнезе злоупотребление алкоголем, с воздержанием в течение прошлых 10 лет. Диагноз цирроз печени не выставлялся. Физикально: лихорадки нет, показатели жизненно важных функций нормальны, желтушность, кишечные шумы нормальны, живот мягкий, безболезненный. Перкуторный размер печени - 12 см, печень пальпируется в правом подреберье. Селезенка не пальпируется. Исследование функции печени: АСТ- 122 IU/L, АЛТ- 168 IU/L, щелочная фосфатаза 483 U/L, общий билирубин 22.1 мг/дл, прямой билирубин 19.2 мг/дл. При УЗИ в правом верхнем квадрант не визуализируется желчный пузырь, и есть дилатация внутрипеченочных желчных протоков, но не общего желчного протока. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Холангиокарцинома

B. Холецистит

C. Рак желчного пузыря

D. Гепатоцеллюлярный рак

E. Панкреатический рак

OTV-A

presenting with painless jaundice and acholic

stools. On right upper quadrant ultrasound, the gallbladder cannot be visualized, suggesting

collapse of the gallbladder. In addition, there is dilatation of the intrahepatic bile ducts, but

not the common bile duct, suggesting a tumor at the bifurcation of the common bile duct.

This tumor is a type of cholangiocarcinoma called a Klatskin tumor. The incidence of cholangiocarcinoma

appears to be increasing. In general, the cause of most cholangiocarcinoma

is unknown, but there is an increased risk in primary sclerosing cholangitis, liver

flukes, alcoholic liver disease, and any cause of chronic biliary injury. Cholangiocarcinoma

typically presents as painless jaundice. Imaging usually shows dilatation of the bile ducts,

and the extent of dilatation depends upon the site of obstruction. Diagnosis is usually made

during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), which defines the biliary

tree and allows a biopsy to be taken. Hilar cholangiocarcinoma is resectable in about 30% of

patients, and the mean survival is ~24 months. Cholecystitis is typically associated with fever,

chills, and abdominal pain. The degree of jaundice would not be expected to be as high

as is seen in this patient. Gallbladder cancer should present with a gallbladder mass rather

than a collapsed gallbladder, and chronic right upper quadrant pain is usually present. Hepatocellular

carcinoma may be associated with painless jaundice but is not associated with dilatation

of intrahepatic bile ducts and the marked elevation in alkaline phosphatase.

Malignancy at the head of the pancreas may present in a similar fashion but should not result

in gallbladder collapse. In addition, the common bile duct should be markedly dilated.

14. 81-летний мужчина госпитализирован в связи с измененным психическим статусом. Он был найден сыном дома, дезориентирован, летаргичен. В анамнезе метастатический рак простаты. Лечение пациента включает периодические внутримышечные инъекции goserelin. Физикально: лихорадки нет, АД 110/50 мм рт.ст., и частота пульса 110 ударов/минуту. Летаргичен, минимально чувствительным к стернальному трению (грудина трется костяшками пальцев, сжатых в кулак). У него битемпоральное истощение (??), сухие слизистые. Неврологический статус: притупление (рефлексов??). Глоточный рефлекс интактен, при болевом раздражении отдергивает все конечности. Ректальный тонус нормален. Лабораторно: креатинин 4.2 мг/дл, кальций 12.4 meq/L, белок 2.6 g/dL. Все следующее - адекватные начальные меры коррекции состояния, кроме

A. физраствор

B. pamidronate

C. фуросемид при эуволемии

D. кальцитонин

E. дексаметазон

OTV-E

Hypercalcemia is a common oncologic complication

of metastatic cancer. Symptoms include confusion, lethargy, change in mental status,

fatigue, polyuria, and constipation. Regardless of the underlying disease, the treatment is

similar. These patients are often dehydrated, as hypercalcemia may cause a nephrogenic

diabetes insipidus, and are often unable to take fluids orally. Therefore, the primary management

entails reestablishment of euvolemia. Often hypercalcemia will resolve with hydration

alone. Bisphosphonates are another mainstay of therapy as they stabilize osteoclast

resorption of calcium from the bone. However, their effects may take 1 to 2 days to manifest.

Care must be taken in cases of renal insufficiency as rapid administration of pamidronate

may exacerbate renal failure. Once euvolemia is achieved, furosemide may be given to

increase calciuresis. Nasal or subcutaneous calcitonin further aids the shift of calcium out

of the intravascular space. Glucocorticoids may be useful in patients with lymphoid malignancies

as the mechanism of hypercalcemia in those conditions is often related to excess

hydroxylation of vitamin D. However, in this patient with prostate cancer, dexamethasone

will have little effect on the calcium level and may exacerbate the altered mental status.

15. Какое из следующих утверждений описывает связь между тестикулярными опухолями и серологическими маркерами?

A. Чистые семиномы производят фетопротеин или бета-человеческий хориальный гонадотропин (β-hCG) в более чем 90 % случаев.

B. Более 40 % несеминоматозных герминативных опухолей не производят никаких маркеров.

C. И β-hCG и Альфафетопротеин должны быть измерены при наблюдении за прогрессией опухоли.

D. Измерение маркеров опухоли через день после операции при локализованном поражении полезно для определения законченности резекции.

E. Ценность β-hCG как маркер ограничена, так как он идентичен лютеинизирующему гормону.

OTV-C

16. Женщина с раком молочной железы, лечившаяся тамоксифеном, в отделении реанимации с тошнотой и рвотой. Она хорошо перенесла лечение, но в течение прошлых 3 дней заметила тошноту, рвоту и боль в животе. Эти симптомы не связаны с питанием, испражнения нормальны. Лихорадки и сыпи нет. Ее лечение включает тамоксифен, alendronate, megestrol ацетат и поливитамины. При пальпации живота небольшая диффузная болезненность, напряжения нет. Перистальтические шумы нормальны. Рентгенограммы и КТ брюшной полости без особенностей. Лабораторно: лейкоциты – норма, натрий - 130 meq/L, калий 4.9 meq/L, хлориды 99 meq/L, бикарбонат 29 meq/L, азот мочевины 15 мг/дл, креатинин 0.7 мг / dL. Каков следующий самый адекватный шаг в лечении этого пациента?

A. Противорвотные средства

B. Лапароскопия

C. Кортизол Сыворотки

D. Пассаж тонкой кишки

E. Верхняя эндоскопия

OTV-C

Abdominal pain can be a sign of an oncologic emergency,

both obstructive or metabolic. The differential diagnosis is broad; however, when there is

obstruction, constipation and colicky abdominal pain are prominent. The pain may also

be exacerbated postprandially. Normal imaging, moreover, suggests the abnormality is

metabolic or may be due to peritoneal metastases too small to be seen on standard imaging.

Adrenal insufficiency is suggested by mild hyponatremia and hyperkalemia, the history

of breast cancer and use of megestrol acetate. Adrenal insufficiency may go

unrecognized because the symptoms such as nausea, vomiting, orthostasis, or hypotension

may be mistakenly attributed to progressive cancer or to therapy.

17. Здоровая 62-летняя женщина возвращается в вашу клинику после обычной колоноскопии. Результаты исследования: две неподвижные ворсинчатые аденомы (с плоским основанием) 1.3 см в восходящей ободочной кишке, которые были удалены в течение процедуры. Каков следующий шаг в лечении?

A. Колоноскопия через 3 месяца

B. Колоноскопия через 3 года

C. Колоноскопия через 10 лет

D. КТ брюшной полости

E. Частичная колэктомия

F. Повтор процедуры, чтобы убедиться в правильности действий

OTV-B

18. Какое из следующих утверждений относительно истинной полицитемии верно?

A. Повышенный плазменный уровень эритропоэтина исключает диагноз.

B. Часто трансформируется в острый лейкоз.

C. Тромбоцитоз сильно коррелирует с тромботическим риском.

D. Аспирин должен назначаться всем пациентам для уменьшения риска тромбозов.

E. Венотомия используется только после пробного лечения гидроксимочевиной и интерфероном

OTV-A

Polycythemia vera (PV) is a clonal disorder that involves

a multipotent hematopoietic progenitor cell. Clinically, it is characterized by a proliferation

of red blood cells, granulocytes, and platelets. The precise etiology is unknown.

Erythropoiesis is regulated by the hormone erythropoietin. Hypoxia is the physiologic

stimulus that increases the number of cells that produce erythropoietin. Erythropoietin

may be elevated in patients with hormone-secreting tumors. Levels are usually “normal”

in patients with hypoxic erythrocytosis. In polycythemia vera, however, because erythrocytosis

occurs independently of erythropoietin, levels of the hormone are usually low.

Therefore, an elevated level is not consistent with the diagnosis. Polycythemia is a

chronic, indolent disease with a low rate of transformation to acute leukemia, especially

in the absence of treatment with radiation or hydroxyurea. Thrombotic complications

are the main risk for PV and correlate with the erythrocytosis. Thrombocytosis, although

sometimes prominent, does not correlate with the risk of thrombotic complications. Salicylates

are useful in treating erythromelalgia but are not indicated in asymptomatic patients.

There is no evidence that thrombotic risk is significantly lowered with their use in

patients whose hematocrits are appropriately controlled with phlebotomy. Phlebotomy is

the mainstay of treatment. Induction of a state of iron deficiency is critical to prevent a

reexpansion of the red blood cell mass. Chemotherapeutics and other agents are useful in

cases of symptomatic splenomegaly. Their use is limited by side effects, and there is a risk

of leukemogenesis with hydroxyurea.

19. 52-летняя женщина оценена на увеличение живота. КТ: асцит и, вероятно, перитонеальное распространение опухоли. Парацентез: аденокарцинома, но патолог не может провести дальнейшую дифференциацию. Физикально без особенностей (включая грудную и тазовую полости). СА 125 повышен. Тазовое УЗИ и маммография нормальны. Какое из следующих утверждений верно?

A. По сравнению с другими женщинами с известным овариальным раком в подобной стадии, ожидается, что эта пациентка может иметь выживаемость меньше средней.

B. Показана уменьшающая объем операция.

C Показана уменьшающая объем операция плюс цисплатин и paclitaxel.

D. Двусторонняя мастэктомия и двусторонняя оофорэктомия улучшат выживание.

E. Менее 1 % пациентов с данным нарушением останется практически здоровым спустя 2 года после лечения.

OTV-C

The patient presents with symptoms suggestive of ovarian

cancer. Although her peritoneal fluid is positive for adenocarcinoma, further speciation

cannot be done. Surprisingly, the physical examination and imaging do not show a primary

source. Although the differential diagnosis of this patient’s disorder includes gastric

cancer or another gastrointestinal malignancy and breast cancer, peritoneal carcinomatosis

most commonly is due to ovarian cancer in women, even when the ovaries are normal

at surgery. Elevated CA-125 levels or the presence of psammoma bodies is further suggestive

of an ovarian origin, and such patients should receive surgical debulking and carboplatin

or cisplatin plus paclitaxel. Patients with this presentation have a similar stagespecific

survival compared with other patients with known ovarian cancer. Ten percent of

patients with this disorder, also known as primary peritoneal papillary serous carcinoma,

will remain disease-free 2 years after treatment.

20. 34-летняя женщина с анамнезом серповидноклеточной анемии с 5-дневной историей усталости, летаргии, и одышки. Она отрицает боль в костях или боль в груди. В последнее время не путешествовала. Из примечания, 4-летняя дочь пациента болела "простудой" 2 недели назад. Физикально: бледная конъюнктива, желтухи нет, и небольшая тахикардия, живот без особенностей. Лабораторно: гемоглобин 3 g/dL; начальный - 8 g/dL. Лейкоциты и тромбоциты в норме. Ретикулоциты не выявлены. Общий билирубин - 1.4 мг/дл. Лактат дегидрогеназа - в верхних пределах нормы. Периферический мазок крови показывает несколько серповидных клеток, но полное отсутствие ретикулоцитов. Пациентке переливают 2 единицы эритромассы и госпитализируют. Биопсия костного мозга: нормальный клеточный ряд, но отсутствие предшественников эритроида. Цитогенетика нормальна. Каков самый адекватный следующий шаг в лечении?

A. Принять меры для обменного переливания.

B. Определить тип ткани ее сибсов для возможного трансплантата костного мозга.

C. Проверить титры парвовируса.

D. Преднизон и циклоспорин.

E. Антибиотики широкого спектра действия.

OTV-C

Pure red cell aplasia (PRCA) is a condition characterized

by the absence of reticulocytes and erythroid precursors. A variety of conditions may

cause PRCA. It may be idiopathic. It may be associated with certain medications, such as

trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) and phenytoin. It can be associated with a

variety of neoplasms, either as a precursor to a hematologic malignancy such as leukemia

or myelodysplasia or as part of an autoimmune phenomenon, as in the case of thymoma.

Infections also may cause a pure red cell aplasia. Parvovirus B19 is a single-strand DNA

virus that is associated with erythema infectiosum, or fifth disease in children. It is also

associated with arthropathy and a flulike illness in adults. It is thought to attack the P antigen

on proerythroblasts directly. Patients with a chronic hemolytic anemia, such as

sickle cell disease, or with an immunodeficiency are less able to tolerate a transient drop

in reticulocytes as their red blood cells do not survive in the peripheral blood for an adequate

period. In this patient, her daughter had an illness before the appearance of her

symptoms. It is reasonable to check her parvovirus IgM titers. If they are positive, a dose

of intravenous immunoglobulin is indicated. Because her laboratories and smear are not

suggestive of dramatic sickling, an exchange transfusion is not indicated. Immunosuppression

with prednisone and/or cyclosporine may be indicated if another etiology of the

PRCA is identified. However, that would not be the next step. Similarly, a bone marrow

transplant might be a consideration in a young patient with myelodysplasia or leukemia,

but there is no evidence of that at this time. Antibiotics have no role in light of her normal

white blood cell count and the lack of evidence for a bacterial infection.

21. 22-летняя беременная женщина северно-европейского с первой беременностью 3 месяца жалуется на чрезвычайную усталость, бледность, и желтуху. Ранее здорова. Гемоглобин - 8 g/dL, Ретикулоциты - 9 %, непрямой билирубин - 4.9 мг/дл, гаптоглобин не обнаружен. Физикально: спленомегалия и нормальная 3-месячная матка. Периферический мазок представлен ниже. Каков наиболее вероятный диагноз? (См. иллюстрацию 21, Цветной Атлас.)

A. Полип ободочной толстой кишки

B. Дефицит G6PD

C. Наследственный spherocytosis

D. Инфекция Парвовирус B19

E. Тромбическая тромбоцитопеническая пурпура

OTV-C

Hyperleukocytosis is a potentially fatal complication of

acute leukemia when the blast count is >100,000/ìL. Complications of the syndrome are

mediated by hyperviscosity, tumor aggregates causing slow blood flow, and invasion of

the primitive leukemic cells, which cause hemorrhage. The brain and lungs are most

commonly involved. The pulmonary syndrome may lead to respiratory distress and progressive

respiratory failure. Chest radiographs may show either alveolar or interstitial infiltrates.

A common finding in patients with markedly elevated immature white blood

cell counts is low arterial oxygen tension on arterial blood gas with a normal pulse oximetry.

This may actually be due to pseudohypoxemia, because white blood cells rapidly

consume plasma oxygen during the delay between collecting arterial blood and measuring

oxygen tension, causing a spuriously low measured oxygen tension. Placing the arterial

blood gas immediately in ice will prevent the pseudohypoxemia. The bcr-abl

mutation is found in up to 25% of patients with ALL. In addition, as tumor cells lyse, lactate

dehydrogenase levels can rise rapidly. Methemoglobinemia is usually due to exposure

to oxidizing agents such as antibiotics or local anesthetics. Respiratory symptoms may

develop when methemoglobin levels are >10–15% (depending on hemoglobin concentration).

Typically arterial PaO2 is normal and measured SaO2 is inappropriately reduced

because pulse oximetry is inaccurate with high levels of methemoglobin.

22. Пациент с острым лимфоидным лейкозом (ALL) госпитализируется с респираторным дистресс-синдромом и болью в груди. Пациент сообщает об 1 дне одышки, не связанной с кашлем. Контагиозные контакты отрицает, из начальных дыхательных симптомов вспоминает только усталость. Рентгенограмма грудного отдела: распространенные интерстициальные инфильтраты без легочного отека. Сердечная тень в норме. Артериальные газы крови: PaO2 = 54 мм рт.ст., в то время как пульсоксиметрия - 97 % в комнатном воздухе. Уровень угарного газа (СО) нормален. Все следующие лабораторные нарушения возможны у этого пациента кроме

A. bcr-abl мутация

B. бласты > 100,000/µL

C. повышенные уровни лактатдегидрогеназы

D. увеличенная вязкость крови

E. метгемоглобинемия