III. ОНКОЛОГИЯ И ГЕМАТОЛОГИЯ
ВОПРОСЫ

-l. 73-летний мужчина обратился в клинику в связи с все усиливающейся болью в пояснице в течение 3 месяцев. Указанная локализация боли – поясничный отдел позвоночника. Боль ухудшается ночью при лежании, облегчается в течение дня при двигательной активности. В анамнез артериальная гипертензия и курение сигарет в прошлом. Физикальное обследование без особенностей. Лабораторные исследования: повышение щелочной фосфатазы. Рентгенограмма поясничного отдела показывает литическое поражение L3. Какое из следующих злокачественных заболеваний наиболее вероятно?

A. Рак желудка
B. Немелкоклеточный рак легкого
C. Остеогенная саркома
D. Рак поджелудочной железы
E. Рак щитовидной железы

OTV-B
Bone pain resulting from metastatic lesions may be difficult
to distinguish from degenerative disease, osteoporosis, or disk disease in the elderly.
Generally, these patients present with insidious worsening localized pain without fevers
or signs of infection. In contrast to pain related to disk disease, the pain of metastatic disease
is worse when the patient is lying down or at night. Neurologic symptoms related to
metastatic disease constitute an emergency. Lung, breast, and prostate cancers account
for approximately 80% of bone metastases. Thyroid carcinoma, renal cell carcinoma,
lymphoma, and bladder carcinoma may also metastasize to bone. Metastatic lesions may
be lytic or blastic. Most cancers cause a combination of both, although prostate cancer is
predominantly blastic. Either lesion may cause hypercalcemia, although lytic lesions
more commonly do this. Lytic lesions are best detected with plain radiography. Blastic lesions
are prominent on radionuclide bone scans. Treatment and prognosis depend on the
underlying malignancy. Bisphosphonates may reduce hypercalcemia, relieve pain, and
limit bone resorption.

2. Пациенты из каких регионов не нуждаются в скрининге дефицита дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата (G6PD) перед лечением лекарственным средством, имеющим риск G6PD-связанного гемолиза?

A. Бразилия
B. Россия
C. Юго-Восточная Азия
D. Южная Европа
E. Африка района Сахары
F. Ни одно из вышеупомянутого

OTV-B

3. Все следующее - факторы витамин K-зависимой коагуляции,

кроме
A. фактор X
B. фактор VII
C. белок C
D. S-белок
E. фактор VIII

OTV-E

4. 31-летнего мужчину с гемофилией A госпитализируют с постоянной макрогематурией. Он отрицает недавнюю травму или любую патологию мочеполовой системы в анамнезе. Экспертиза неотягощенна. Гематокрит - 28 %. Все следующее - подходящее лечение гемофилии, кроме

A. десмопрессин (DDAVP)
B. свежезамороженная плазма (FFP)
C. криопреципитат
D. рекомбинантный фактор VIII
E. плазмоферез

OTV-E

5. Какое из следующих утверждений относительно возникновения и факторов риска развития гепатоцеллюлярного рака является верным?

A. Химический токсин, произведенный разновидностями Aspergillus, афлатоксин B, имеет сильную ассоциацию с развитием гепатоцеллюлярного рака и может быть обнаружен в зернах, хранившихся в горячих, влажных местах.
B. В Соединенных Штатах уменьшается частота случаев гепатоцеллюлярного рака.
C. Безалкогольный steatohepatitis не связан с увеличенным риском для гепатоцеллюлярного канцерогена.
D. Менее чем у 5 % людей с диагностированных гепатоцеллюлярным раком в Соединенных Штатах нет фонового цирроза.
E. Риск развития гепатоцеллюлярного рака у людей с гепатитом C - 50 %.

OTV-A

6. Вас просят посмотреть мазок периферической крови пациента с анемией. Лактатдегидрогеназа сыворотки увеличена, есть гемоглобинурия. Что, вероятно, будет обнаружено при обследовании этого пациента? (См. иллюстрацию 6, Цветной Атлас.)

A. Зоб
B. Кровь-позитивный стул
C. Механический второй сердечный тон
D. Спленомегалия
E. Утолщение свода черепа

OTV-C
This blood smear shows fragmented red blood cells of varying
size and shape. In the presence of a foreign body within the circulation (prosthetic heart
valve, vascular graft), red blood cells can become destroyed. Such intravascular hemolysis
will also cause serum lactate dehydrogenase to be elevated and hemoglobinuria. In isolated
extravascular hemolysis, there is no hemoglobin or hemosiderin released into the urine.
The characteristic peripheral blood smear in splenomegaly is the presence of Howell-Jolly
bodies (nuclear remnants within red blood cells). Certain diseases are associated with extramedullary
hematopoiesis (e.g., chronic hemolytic anemias), which can be detected by an
enlarged spleen, thickened calvarium, myelofibrosis, or hepatomegaly. The peripheral
blood smear may show tear-drop cells or nucleated red blood cells. Hypothyroidism is associated
with macrocytosis, which is not demonstrated here. Chronic gastrointestinal blood
loss will cause microcytosis, not schistocytes.

7. Вся виды дефицита энзимов, приводящие к порфирии, унаследованы по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, с одним исключением. Что из следующего обычно встречается спорадически?
A. Порфирия, связанная с дефицитом 5- ALA -дегидратазы
B. Острая интермиттирующая порфирия
C. Эритропоэтическая порфирия
D. Порфирия кожная поздняя
E. Разнообразная порфирия

OTV-D

8. 55-летняя женщина с прогрессивным нарушением координации. Физикальное исследование: нистагм, умеренная дизартрия, замедление (?) при пальце-носовой пробе, неустойчивая походка. ЯМР: атрофия обеих долей мозжечка. Серология: Анти-Yо антитела. Что является наиболее вероятной причиной данного клинического синдрома?

A. Немелкоклеточный рак легкого
B. Мелкоклеточный рак легкого
C. Рак молочной железы
D. Неходжкинская лимфома
E. Рак толстой кишки

OTV-C
One of the better characterized paraneoplastic
neurologic syndromes is cerebellar ataxia caused by Purkinje cell drop-out in
the cerebellum; it is manifested by dysarthria, limb and gait ataxia, and nystagmus. Radiologic
imaging reveals cerebellar atrophy. Many antibodies have been associated with this
syndrome, including anti-Yo, anti-Tr, and antibodies to the glutamate receptor. Although
lung cancer, particularly small-cell cancer, accounts for a large number of patients with
neoplasm-associated cerebellar ataxia, those with the syndrome who display anti-Yo antibodies
in the serum typically have breast or ovarian cancer.

9. 36-летняя Афро-Американская женщина с системной красной волчанкой с внезапной летаргией и желтухой. При начальном обследовании: тахикардия, гипотензия, бледность, одышка, затруднение пробуждения, спленомегалия. Гемоглобин - 6 g/dL, Лейкоциты - 6300, тромбоциты - 294,000. Общий билирубин - 4 g/dL, ретикулоциты - 18 %, гаптоглобин не выявлен. Почечная функция и анализ мочи нормальны. Что выявится при анализе мазка периферической крови?

A. Макроцитоз и полиморфонуклеары с гиперсегментированными ядрами
B. Mикросфероциты
C. Шизоциты
D. Серповидные клетки
E. Клетки-мишени

OTV-B
This patient’s lupus and her rapid development
of truly life-threatening hemolytic anemia are both very suggestive of autoimmune
hemolytic anemia. Diagnosis is made by a positive Coomb’s test documenting antibodies to
the red cell membrane, but smear will often show microspherocytes, indicative of the damage incurred to the red cells in the spleen. Schistocytes are typical for microangiopathic
hemolytic anemias such as hemolytic-uremic syndrome (HUS) or thrombocytopenic
thrombotic purpura (TTP). The lack of thrombocytopenia makes these diagnoses considerably
less plausible. Macrocytosis and PMN’s with hypersegmented nuclei are very suggestive
of vitamin B12 deficiency, which causes a more chronic, non-life-threatening anemia.
Target cells are seen in liver disease and thalassemias. Sickle cell anemia is associated with
aplastic crises, but she has no known diagnosis of sickle cell disease and is showing evidence
of erythropoietin response based on the presence of elevated reticulocyte count.

10. Вы ищете причину анемии пациента. 50-летний мужчина с гематокритом 25 %, выявленным при рутинном обследовании. Гематокрит год назад был 47 %. Средний гематокрит - 80, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 25, средний корпускулярный гемоглобин - 25. Ретикулоциты - 5 %. При исследовании периферической крови - значительные количества полихроматофильных макроцитов. Ферритин - 340 g/L. Какова причина анемии у данного пациента?

A. Дефектная эритроидная пролиферация в костном мозге
B. Внесосудистый гемолиз
C. Внутрисосудистый гемолиз
D. Железодефицитная анемия
E. Cкрытое желудочно-кишечное кровотечение

OTV-A
An accurate reticulocyte count is a critical component of
the laboratory workup of anemia. There are two corrections that need to be made to the
reticulocyte count when it is being used to estimate the marrow’s response to anemia.
The first correction adjusts the reticulocyte count for the number of circulating red cells
(i.e., the percentage of reticulocytes may be increased although the absolute number is
unchanged). The absolute reticulocyte count = reticulocyte count * (hematocrit/expected
hematocrit). Second, when there is evidence of prematurely released reticulocytes on the
blood smear (polychromatophilia), prolonged maturation in the serum may cause a
falsely high estimate of daily red blood cell production. Correction is achieved by dividing
by a “maturation time correction,” usually 2 if the hematocrit is between 25% and
35%. In this example, the reticulocyte production index is: 5 * (25/45)/2, or 1.4. If a reticulocyte
production index is <2 in the face of anemia, a defect in erythroid marrow proliferation
must be present. Gastrointestinal bleeding should be considered in this
demographic; however, a low reticulocyte count with normal iron stores argues strongly
for a defect in erythroid proliferation. A ferritin >200 ìg/L indicates that there are some
iron stores present. Clues for extravascular hemolysis include an elevated lactate dehydrogenase,
spherocytes on the peripheral blood smear, and hepatosplenomegaly. Intravascular
hemolysis (disseminated intravascular coagulation, mechanical heart valve,
thrombotic thrombocytopenic purpura) will show schistocytes on peripheral smear.

11. Все следующее связано с чистой эритроцитарной аплазией, кроме

A. объемное образование в переднем средостении
B. нарушения соединительной ткани
C. гигантские пронормабласты (pronormoblasts)
D. низкие уровни эритропоэтина
E. инфекция парвовирус B19

OTV-D
Pure red cell aplasia is a normochromic, normocytic
anemia with absent erythroblasts on the bone marrow, hence the diminished number or
lack of reticulocytes. The bone marrow shows red cell aplasia and the presence of giant
pronormoblasts. Several conditions have been associated with pure red cell aplasia, including
viral infections such as B19 parvovirus (which can have cytopathic bone marrow
changes), HIV, EBV, HTLV, and hepatitis B virus; malignancies such as thymomas and
lymphoma (which often present with an anterior mediastinal mass); connective tissue
disorders such as SLE and rheumatoid arthritis (RA); pregnancy; drugs; and hereditary
disorders. Erythropoietin levels are elevated because of the anemia.

12. 73-летний мужчина госпитализирован после 3 недель недомогания и лихорадки. В анамнезе артериальная гипертензия, принимает тиазидовые диуретики. Курит одну пачку сигарет в день. Работает поверенным. Физикально: недавний систолический шум в сердце, выслушиваемый лучше всего в митральной области. Лабораторно: анемии средней степени тяжести, лейкоцитоз и единичные эритроциты в анализе мочи. Бактериологическое исследование крови: рост Streptococcus bovis. Эхокардиограмма: вегетации менее 1 см на митральном клапане. Какое дополнительное обследование должно быть назначено пациенту?

A. Колоноскопия
B. Головной просмотр КТ
C. Пульмонарный эмболизм КТ протокола эмболии
D. Почечная биопсия
E. Экран токсиколгии

OTV-A
This patient has Streptococcus bovis endocarditis. For unknown
reasons, individuals who develop endocarditis or septicemia from this fecal organism
have a high frequency of having occult colorectal carcinomas. Upper gastrointestinal
tumors have been described as well. All patients with S. bovis endocarditis should receive
colonoscopy after stabilization. Tobacco use has been linked to the development of colorectal
adenomas, particularly after >35 years of tobacco use, again for unknown reasons.
Patients with illicit drug use (diagnosed by toxicology screen) are at risk of endocarditis
due to Staphylococcus aureus. A head CT scan looking for embolic lesions is not necessary
in the absence of physical findings or large vegetations that are prone to embolize. Patients
with endocarditis often have renal abnormalities, including microscopic hematuria
from immune complex deposition, but a renal biopsy to evaluate for glomerulonephritis
is not indicated in the presence of documented endocarditis. A pulmonary embolus,
while certainly a possible event during hospitalization, would not be associated with the
acute presentation of S. bovis endocarditis.

13. 58-летняя женщина в отделении неотложной хирургии жалуется на желтуху. Она сначала заметила желтоватое изменение цвета кожи, приблизительно 3 дня назад, с прогрессивным ухудшением. Вместе с ухудением желтухи, отмечала кал цвета глины и зуд. Отрицает боль в животе, лихорадку, простуду, ночные поты. В анамнезе злоупотребление алкоголем, с воздержанием в течение прошлых 10 лет. Диагноз цирроз печени не выставлялся. Физикально: лихорадки нет, показатели жизненно важных функций нормальны, желтушность, кишечные шумы нормальны, живот мягкий, безболезненный. Перкуторный размер печени - 12 см, печень пальпируется в правом подреберье. Селезенка не пальпируется. Исследование функции печени: АСТ- 122 IU/L, АЛТ- 168 IU/L, щелочная фосфатаза 483 U/L, общий билирубин 22.1 мг/дл, прямой билирубин 19.2 мг/дл. При УЗИ в правом верхнем квадрант не визуализируется желчный пузырь, и есть дилатация внутрипеченочных желчных протоков, но не общего желчного протока. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Холангиокарцинома
B. Холецистит
C. Рак желчного пузыря
D. Гепатоцеллюлярный рак
E. Панкреатический рак

OTV-A
presenting with painless jaundice and acholic
stools. On right upper quadrant ultrasound, the gallbladder cannot be visualized, suggesting
collapse of the gallbladder. In addition, there is dilatation of the intrahepatic bile ducts, but
not the common bile duct, suggesting a tumor at the bifurcation of the common bile duct.
This tumor is a type of cholangiocarcinoma called a Klatskin tumor. The incidence of cholangiocarcinoma
appears to be increasing. In general, the cause of most cholangiocarcinoma
is unknown, but there is an increased risk in primary sclerosing cholangitis, liver
flukes, alcoholic liver disease, and any cause of chronic biliary injury. Cholangiocarcinoma
typically presents as painless jaundice. Imaging usually shows dilatation of the bile ducts,
and the extent of dilatation depends upon the site of obstruction. Diagnosis is usually made
during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), which defines the biliary
tree and allows a biopsy to be taken. Hilar cholangiocarcinoma is resectable in about 30% of
patients, and the mean survival is ~24 months. Cholecystitis is typically associated with fever,
chills, and abdominal pain. The degree of jaundice would not be expected to be as high
as is seen in this patient. Gallbladder cancer should present with a gallbladder mass rather
than a collapsed gallbladder, and chronic right upper quadrant pain is usually present. Hepatocellular
carcinoma may be associated with painless jaundice but is not associated with dilatation
of intrahepatic bile ducts and the marked elevation in alkaline phosphatase.
Malignancy at the head of the pancreas may present in a similar fashion but should not result
in gallbladder collapse. In addition, the common bile duct should be markedly dilated.

14. 81-летний мужчина госпитализирован в связи с измененным психическим статусом. Он был найден сыном дома, дезориентирован, летаргичен. В анамнезе метастатический рак простаты. Лечение пациента включает периодические внутримышечные инъекции goserelin. Физикально: лихорадки нет, АД 110/50 мм рт.ст., и частота пульса 110 ударов/минуту. Летаргичен, минимально чувствительным к стернальному трению (грудина трется костяшками пальцев, сжатых в кулак). У него битемпоральное истощение (??), сухие слизистые. Неврологический статус: притупление (рефлексов??). Глоточный рефлекс интактен, при болевом раздражении отдергивает все конечности. Ректальный тонус нормален. Лабораторно: креатинин 4.2 мг/дл, кальций 12.4 meq/L, белок 2.6 g/dL. Все следующее - адекватные начальные меры коррекции состояния, кроме

A. физраствор
B. pamidronate
C. фуросемид при эуволемии
D. кальцитонин
E. дексаметазон

OTV-E
Hypercalcemia is a common oncologic complication
of metastatic cancer. Symptoms include confusion, lethargy, change in mental status,
fatigue, polyuria, and constipation. Regardless of the underlying disease, the treatment is
similar. These patients are often dehydrated, as hypercalcemia may cause a nephrogenic
diabetes insipidus, and are often unable to take fluids orally. Therefore, the primary management
entails reestablishment of euvolemia. Often hypercalcemia will resolve with hydration
alone. Bisphosphonates are another mainstay of therapy as they stabilize osteoclast
resorption of calcium from the bone. However, their effects may take 1 to 2 days to manifest.
Care must be taken in cases of renal insufficiency as rapid administration of pamidronate
may exacerbate renal failure. Once euvolemia is achieved, furosemide may be given to
increase calciuresis. Nasal or subcutaneous calcitonin further aids the shift of calcium out
of the intravascular space. Glucocorticoids may be useful in patients with lymphoid malignancies
as the mechanism of hypercalcemia in those conditions is often related to excess
hydroxylation of vitamin D. However, in this patient with prostate cancer, dexamethasone
will have little effect on the calcium level and may exacerbate the altered mental status.

15. Какое из следующих утверждений описывает связь между тестикулярными опухолями и серологическими маркерами?

A. Чистые семиномы производят фетопротеин или бета-человеческий хориальный гонадотропин (β-hCG) в более чем 90 % случаев.
B. Более 40 % несеминоматозных герминативных опухолей не производят никаких маркеров.
C. И β-hCG и Альфафетопротеин должны быть измерены при наблюдении за прогрессией опухоли.
D. Измерение маркеров опухоли через день после операции при локализованном поражении полезно для определения законченности резекции.
E. Ценность β-hCG как маркер ограничена, так как он идентичен лютеинизирующему гормону.

OTV-C

16. Женщина с раком молочной железы, лечившаяся тамоксифеном, в отделении реанимации с тошнотой и рвотой. Она хорошо перенесла лечение, но в течение прошлых 3 дней заметила тошноту, рвоту и боль в животе. Эти симптомы не связаны с питанием, испражнения нормальны. Лихорадки и сыпи нет. Ее лечение включает тамоксифен, alendronate, megestrol ацетат и поливитамины. При пальпации живота небольшая диффузная болезненность, напряжения нет. Перистальтические шумы нормальны. Рентгенограммы и КТ брюшной полости без особенностей. Лабораторно: лейкоциты – норма, натрий - 130 meq/L, калий 4.9 meq/L, хлориды 99 meq/L, бикарбонат 29 meq/L, азот мочевины 15 мг/дл, креатинин 0.7 мг / dL. Каков следующий самый адекватный шаг в лечении этого пациента?

A. Противорвотные средства
B. Лапароскопия
C. Кортизол Сыворотки
D. Пассаж тонкой кишки
E. Верхняя эндоскопия

OTV-C
Abdominal pain can be a sign of an oncologic emergency,
both obstructive or metabolic. The differential diagnosis is broad; however, when there is
obstruction, constipation and colicky abdominal pain are prominent. The pain may also
be exacerbated postprandially. Normal imaging, moreover, suggests the abnormality is
metabolic or may be due to peritoneal metastases too small to be seen on standard imaging.
Adrenal insufficiency is suggested by mild hyponatremia and hyperkalemia, the history
of breast cancer and use of megestrol acetate. Adrenal insufficiency may go
unrecognized because the symptoms such as nausea, vomiting, orthostasis, or hypotension
may be mistakenly attributed to progressive cancer or to therapy.

17. Здоровая 62-летняя женщина возвращается в вашу клинику после обычной колоноскопии. Результаты исследования: две неподвижные ворсинчатые аденомы (с плоским основанием) 1.3 см в восходящей ободочной кишке, которые были удалены в течение процедуры. Каков следующий шаг в лечении?

A. Колоноскопия через 3 месяца
B. Колоноскопия через 3 года
C. Колоноскопия через 10 лет
D. КТ брюшной полости
E. Частичная колэктомия
F. Повтор процедуры, чтобы убедиться в правильности действий

OTV-B

18. Какое из следующих утверждений относительно истинной полицитемии верно?

A. Повышенный плазменный уровень эритропоэтина исключает диагноз.
B. Часто трансформируется в острый лейкоз.
C. Тромбоцитоз сильно коррелирует с тромботическим риском.
D. Аспирин должен назначаться всем пациентам для уменьшения риска тромбозов.
E. Венотомия используется только после пробного лечения гидроксимочевиной и интерфероном

OTV-A
Polycythemia vera (PV) is a clonal disorder that involves
a multipotent hematopoietic progenitor cell. Clinically, it is characterized by a proliferation
of red blood cells, granulocytes, and platelets. The precise etiology is unknown.
Erythropoiesis is regulated by the hormone erythropoietin. Hypoxia is the physiologic
stimulus that increases the number of cells that produce erythropoietin. Erythropoietin
may be elevated in patients with hormone-secreting tumors. Levels are usually “normal”
in patients with hypoxic erythrocytosis. In polycythemia vera, however, because erythrocytosis
occurs independently of erythropoietin, levels of the hormone are usually low.
Therefore, an elevated level is not consistent with the diagnosis. Polycythemia is a
chronic, indolent disease with a low rate of transformation to acute leukemia, especially
in the absence of treatment with radiation or hydroxyurea. Thrombotic complications
are the main risk for PV and correlate with the erythrocytosis. Thrombocytosis, although
sometimes prominent, does not correlate with the risk of thrombotic complications. Salicylates
are useful in treating erythromelalgia but are not indicated in asymptomatic patients.
There is no evidence that thrombotic risk is significantly lowered with their use in
patients whose hematocrits are appropriately controlled with phlebotomy. Phlebotomy is
the mainstay of treatment. Induction of a state of iron deficiency is critical to prevent a
reexpansion of the red blood cell mass. Chemotherapeutics and other agents are useful in
cases of symptomatic splenomegaly. Their use is limited by side effects, and there is a risk
of leukemogenesis with hydroxyurea.

19. 52-летняя женщина оценена на увеличение живота. КТ: асцит и, вероятно, перитонеальное распространение опухоли. Парацентез: аденокарцинома, но патолог не может провести дальнейшую дифференциацию. Физикально без особенностей (включая грудную и тазовую полости). СА 125 повышен. Тазовое УЗИ и маммография нормальны. Какое из следующих утверждений верно?

A. По сравнению с другими женщинами с известным овариальным раком в подобной стадии, ожидается, что эта пациентка может иметь выживаемость меньше средней.
B. Показана уменьшающая объем операция.
C Показана уменьшающая объем операция плюс цисплатин и paclitaxel.
D. Двусторонняя мастэктомия и двусторонняя оофорэктомия улучшат выживание.
E. Менее 1 % пациентов с данным нарушением останется практически здоровым спустя 2 года после лечения.

OTV-C
The patient presents with symptoms suggestive of ovarian
cancer. Although her peritoneal fluid is positive for adenocarcinoma, further speciation
cannot be done. Surprisingly, the physical examination and imaging do not show a primary
source. Although the differential diagnosis of this patient’s disorder includes gastric
cancer or another gastrointestinal malignancy and breast cancer, peritoneal carcinomatosis
most commonly is due to ovarian cancer in women, even when the ovaries are normal
at surgery. Elevated CA-125 levels or the presence of psammoma bodies is further suggestive
of an ovarian origin, and such patients should receive surgical debulking and carboplatin
or cisplatin plus paclitaxel. Patients with this presentation have a similar stagespecific
survival compared with other patients with known ovarian cancer. Ten percent of
patients with this disorder, also known as primary peritoneal papillary serous carcinoma,
will remain disease-free 2 years after treatment.

20. 34-летняя женщина с анамнезом серповидноклеточной анемии с 5-дневной историей усталости, летаргии, и одышки. Она отрицает боль в костях или боль в груди. В последнее время не путешествовала. Из примечания, 4-летняя дочь пациента болела "простудой" 2 недели назад. Физикально: бледная конъюнктива, желтухи нет, и небольшая тахикардия, живот без особенностей. Лабораторно: гемоглобин 3 g/dL; начальный - 8 g/dL. Лейкоциты и тромбоциты в норме. Ретикулоциты не выявлены. Общий билирубин - 1.4 мг/дл. Лактат дегидрогеназа - в верхних пределах нормы. Периферический мазок крови показывает несколько серповидных клеток, но полное отсутствие ретикулоцитов. Пациентке переливают 2 единицы эритромассы и госпитализируют. Биопсия костного мозга: нормальный клеточный ряд, но отсутствие предшественников эритроида. Цитогенетика нормальна. Каков самый адекватный следующий шаг в лечении?

A. Принять меры для обменного переливания.
B. Определить тип ткани ее сибсов для возможного трансплантата костного мозга.
C. Проверить титры парвовируса.
D. Преднизон и циклоспорин.
E. Антибиотики широкого спектра действия.

OTV-C
Pure red cell aplasia (PRCA) is a condition characterized
by the absence of reticulocytes and erythroid precursors. A variety of conditions may
cause PRCA. It may be idiopathic. It may be associated with certain medications, such as
trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) and phenytoin. It can be associated with a
variety of neoplasms, either as a precursor to a hematologic malignancy such as leukemia
or myelodysplasia or as part of an autoimmune phenomenon, as in the case of thymoma.
Infections also may cause a pure red cell aplasia. Parvovirus B19 is a single-strand DNA
virus that is associated with erythema infectiosum, or fifth disease in children. It is also
associated with arthropathy and a flulike illness in adults. It is thought to attack the P antigen
on proerythroblasts directly. Patients with a chronic hemolytic anemia, such as
sickle cell disease, or with an immunodeficiency are less able to tolerate a transient drop
in reticulocytes as their red blood cells do not survive in the peripheral blood for an adequate
period. In this patient, her daughter had an illness before the appearance of her
symptoms. It is reasonable to check her parvovirus IgM titers. If they are positive, a dose
of intravenous immunoglobulin is indicated. Because her laboratories and smear are not
suggestive of dramatic sickling, an exchange transfusion is not indicated. Immunosuppression
with prednisone and/or cyclosporine may be indicated if another etiology of the
PRCA is identified. However, that would not be the next step. Similarly, a bone marrow
transplant might be a consideration in a young patient with myelodysplasia or leukemia,
but there is no evidence of that at this time. Antibiotics have no role in light of her normal
white blood cell count and the lack of evidence for a bacterial infection.

21. 22-летняя беременная женщина северно-европейского с первой беременностью 3 месяца жалуется на чрезвычайную усталость, бледность, и желтуху. Ранее здорова. Гемоглобин - 8 g/dL, Ретикулоциты - 9 %, непрямой билирубин - 4.9 мг/дл, гаптоглобин не обнаружен. Физикально: спленомегалия и нормальная 3-месячная матка. Периферический мазок представлен ниже. Каков наиболее вероятный диагноз? (См. иллюстрацию 21, Цветной Атлас.)

A. Полип ободочной толстой кишки
B. Дефицит G6PD
C. Наследственный spherocytosis
D. Инфекция Парвовирус B19
E. Тромбическая тромбоцитопеническая пурпура

OTV-C
Hyperleukocytosis is a potentially fatal complication of
acute leukemia when the blast count is >100,000/ìL. Complications of the syndrome are
mediated by hyperviscosity, tumor aggregates causing slow blood flow, and invasion of
the primitive leukemic cells, which cause hemorrhage. The brain and lungs are most
commonly involved. The pulmonary syndrome may lead to respiratory distress and progressive
respiratory failure. Chest radiographs may show either alveolar or interstitial infiltrates.
A common finding in patients with markedly elevated immature white blood
cell counts is low arterial oxygen tension on arterial blood gas with a normal pulse oximetry.
This may actually be due to pseudohypoxemia, because white blood cells rapidly
consume plasma oxygen during the delay between collecting arterial blood and measuring
oxygen tension, causing a spuriously low measured oxygen tension. Placing the arterial
blood gas immediately in ice will prevent the pseudohypoxemia. The bcr-abl
mutation is found in up to 25% of patients with ALL. In addition, as tumor cells lyse, lactate
dehydrogenase levels can rise rapidly. Methemoglobinemia is usually due to exposure
to oxidizing agents such as antibiotics or local anesthetics. Respiratory symptoms may
develop when methemoglobin levels are >10–15% (depending on hemoglobin concentration).
Typically arterial PaO2 is normal and measured SaO2 is inappropriately reduced
because pulse oximetry is inaccurate with high levels of methemoglobin.

22. Пациент с острым лимфоидным лейкозом (ALL) госпитализируется с респираторным дистресс-синдромом и болью в груди. Пациент сообщает об 1 дне одышки, не связанной с кашлем. Контагиозные контакты отрицает, из начальных дыхательных симптомов вспоминает только усталость. Рентгенограмма грудного отдела: распространенные интерстициальные инфильтраты без легочного отека. Сердечная тень в норме. Артериальные газы крови: PaO2 = 54 мм рт.ст., в то время как пульсоксиметрия - 97 % в комнатном воздухе. Уровень угарного газа (СО) нормален. Все следующие лабораторные нарушения возможны у этого пациента кроме

A. bcr-abl мутация
B. бласты > 100,000/µL
C. повышенные уровни лактатдегидрогеназы
D. увеличенная вязкость крови
E. метгемоглобинемия

OTV-E
Hyperleukocytosis is a potentially fatal complication of
acute leukemia when the blast count is >100,000/ìL. Complications of the syndrome are
mediated by hyperviscosity, tumor aggregates causing slow blood flow, and invasion of
the primitive leukemic cells, which cause hemorrhage. The brain and lungs are most
commonly involved. The pulmonary syndrome may lead to respiratory distress and progressive
respiratory failure. Chest radiographs may show either alveolar or interstitial infiltrates.
A common finding in patients with markedly elevated immature white blood
cell counts is low arterial oxygen tension on arterial blood gas with a normal pulse oximetry.
This may actually be due to pseudohypoxemia, because white blood cells rapidly
consume plasma oxygen during the delay between collecting arterial blood and measuring
oxygen tension, causing a spuriously low measured oxygen tension. Placing the arterial
blood gas immediately in ice will prevent the pseudohypoxemia. The bcr-abl
mutation is found in up to 25% of patients with ALL. In addition, as tumor cells lyse, lactate
dehydrogenase levels can rise rapidly. Methemoglobinemia is usually due to exposure
to oxidizing agents such as antibiotics or local anesthetics. Respiratory symptoms may
develop when methemoglobin levels are >10–15% (depending on hemoglobin concentration).
Typically arterial PaO2 is normal and measured SaO2 is inappropriately reduced
because pulse oximetry is inaccurate with high levels of methemoglobin.

23. 48-летний мужчина оценивается центром скорой помощи из-за узелка на рентгенограмме легких. Три недели назад у него диагностировали пневмонию после сообщения о 3 днях лихорадки, кашля, и выделения мокроты. Радиограмма груди показала небольшой альвеолярный инфильтрат в нижней доле правого легкого и круглый узелок 1.5 см в верхней доле левого легкого. Он лечился антибиотиками, в настоящий моменть бессимптомен. Повторная радиограмма груди показывает разрешение пневмонии в правой нижней доле, но присутствие узелка. Пациент курил одну пачку сигарет в день в течение 25 лет и бросил 3 года назад. Прежде не делал радиограмму груди. КТ: узелок - 1.5 х 1.7 см, расположен центрально в левой верхней доле, без кальциноза, контуры немного зубчатые. Нет аденопатии средостения и плеврального выпота. Что из следующего является адекватным следующим шагом в лечении?

A. Бронхоскопия
B. Медиастиноскопия
C. ЯМР
D18FDG PET сканирование
E. Повторить КТ груди через 6 месяцев

OTV-D
The evaluation of a solitary pulmonary nodule
(SPN) remains a combination of art and science. Approximately 50% of SPNs (less than
3.0 cm) turn out to be malignant, but studies have found a range between 10 and 70%,
depending on patient selection. If the SPN is malignant, surgical therapy can result in
80% 5-year survival. Most benign lesions are infectious granulomas. Spiculated or scalloped
lesions are more likely to be malignant, whereas lesions with central or popcorn
calcification are more likely to be benign. Masses (larger than 3.0 cm) are usually malignant.
18FDG PET scanning has added a new test to the options for evaluating a SPN. PET
has over 95% sensitivity and 75% specificity for identifying a malignant SPN. False negatives
occur with small (less than 1 cm) tumors, bronchoalveolar carcinomas, and carcinoid
tumors. False positives are usually due to inflammation. In this patient with a
moderate risk of malignancy (age over 45, lesion larger than 1 cm, positive smoking history,
suspicious lesion, no prior radiogram demonstrating the lesion) a PET scan would
be the most reasonable choice. PET is also useful for staging disease. The diagnostic accuracy
of PET for malignant mediastinal lymph nodes approaches 90%. Another option
would be a transthoracic needle biopsy, with a sensitivity of 80 to 95% and a specificity of
50 to 85%. Transthoracic needle aspiration has the best results and the fewest complications
(pneumothorax) with peripheral lesions versus central lesions. Bronchoscopy has a
very poor yield for lesions smaller than 2 cm. Mediastinoscopy would be of little value
unless PET or CT raised a suspicion of nodal disease. MRI scan will not add any information
and is less able than CT to visualize lesions in the lung parenchyma. A repeat chest
CT is a reasonable option for a patient with a low clinical suspicion.

24. Все следующие типы рака обычно метастазируют в центральную нервную систему (CNS) кроме
A. овариальный
B. молочной железы
C. гипернефрома
D. меланома
E. острый лимфобластный лейкоз (ALL)

OTV-A

25. 54-летняя женщина с предсердным трепетанием получает лечение варфарином, 5 мг ежедневно. Она перенесла инфекцию мочевых путей, в связи с чем ее первично был назначен ciprofloxacin, 250 мг перорально два раза в день в течение 7 дней. Сегодня она в отделении неотложной хирургии с жалобами на кровь в моче и синяки. Физическая экспертиза показывает экхимозы на руках. Моча на вид с кровью, но без сгустков. После промывания мочевого пузыря с 100 мл стерильного солевого раствора, наблюдается моча только с небольшим розовым оттенком. Анализ мочи показывает 3-5 лейкоцитов и много эритроцитов в поле зрения (?per high power field) Бактерии не выявлены. Международное нормализованное отношение (INR) - 7.0. Какой лучший подход к лечению коагулопатии этого пациента?

A. витамин K 10 мг IV.
B. витамин K SC на 2 мг.
C. витамин K 1 мг подъязычно.
D. Продолжить варфарин, пока INR не снизится до 2.0.
E. Перелить четыре единицы свежезамороженной плазмы.

OTV-C
Warfarin is the most widely used oral anticoagulant. Its
mechanism of action is to interfere with production of the vitamin K–dependent procoagulant
factors (prothrombin and factors VII, IX, and X) and anticoagulant factors (proteins
C and S). Warfarin accumulates in the liver when it undergoes oxidative metabolism
by the CYP2C9 system. Multiple medications can interfere with the metabolism of warfarin
by this system causing both over- and underdosing of warfarin. This patient has recently
been treated with a fluoroquinolone antibiotic that is known to increase the
prothrombin time and INR if the warfarin dose is not adjusted during treatment. When
the INR is >6, there is a greater risk of development of bleeding complications. However,
if no evidence of bleeding is present at presentation, it is safe to hold warfarin and allow
the INR to fall gradually into the therapeutic range before reinstituting therapy (DA Garcia:
J Am Coll Cardiol 47:804, 2006; J Ansell et al: Chest 126:204S, 2004). In this patient,
however, there is evidence of minor bleeding complications warranting treatment. She
likely has developed a degree of hemorrhagic cystitis due to over-anticoagulation in the
setting of a urinary tract infection, which had already inflamed the bladder lining. In addition,
she had developed multiple ecchymoses. Thus, treatment of the elevated INR is
indicated. In the absence of life-threatening bleeding, treatment with vitamin K is indicated.
When the INR falls between 4.9 and 9, an oral dose of vitamin K, 1 mg, is usually
adequate to correct the INR without conferring vitamin K resistance, evidenced by decreased
sensitivity to oral warfarin for an extended period. When a more rapid correction
of anticoagulation is needed, vitamin K can be given by the IV or IM route. However,
there is a risk of anaphylaxis, shock, and death. This can be minimized by delivering the
drug slowly at a rate of ?1 mg/min. Additionally, fresh-frozen plasma is indicated to replete
coagulation factors when there is significant bleeding in the setting of an elevated
INR. While the SC route for delivery of vitamin K has long been a primary route of correction,
a meta-analysis has shown the SC route to be no better than placebo and inferior
to the oral and IV routes, which have similar efficacy (KJ Dezee et al.).

26. Какое из следующих утверждений о кардиальной токсичности средств лечения рака верно?

A. Doxorubicin-основанная кардиальная токсичность является идиосинкратична и не зависит от дозы.
B. Вызванная антрациклином застойная сердечная недостаточность обратима со временем и при контроле факторов риска.
C. Средостенное облучение часто приводит к острому перикардиту в течение первых нескольких недель лечения.
D. Хронический стенозирующий перикардит часто симптоматично проявляется в течение 10 лет после лечения.
E. Частота возникновения коронарного атеросклероза у больных с анамнезом средостенного облучения идентична таковой в соответствующих возрастных группах.

OTV-D
Cancer is the second leading cause of mortality in the
United States. Millions of Americans who are alive today have cancer in their past history.
Cardiac toxicity is typically related to prior treatment with anthracycline-based chemo
therapy or mediastinal irradiation. This is seen most commonly in patients who have
survived Hodgkin’s or non-Hodgkin’s lymphoma. Anthracycline-related cardiotoxicity is
dose-dependent. About 5% of patients who receive more than 550 mg/m2 of doxorubicin
will develop congestive heart failure (CHF). Rates are higher in those with other cardiac
risk factors and those who have received mediastinal irradiation. Unfortunately, anthracycline-
related CHF is typically not reversible. Intracellular chelators or liposomal formulations
of the chemotherapy may prevent cardiotoxicity, but their impact on cure
rates is unclear. Radiation has both acute and chronic effects on the heart. It may result in
acute and chronic pericarditis, myocardial fibrosis, and accelerated atherosclerosis. The
mean time to onset of “acute” pericarditis is 9 months after treatment, and so caretakers
must be vigilant. Similarly, chronic pericarditis may manifest years later.

27. 23-летняя женщина диагностирована с глубоким венозным тромбозом нижней конечности. Какое из следующих условий является противопоказание к терапии гепарином низко-молекулярной массы (LMWH)?

A. Беременность
B. Ожирение
C. Диализ-зависимая почечная недостаточность
D. Неконтролируемый сахарный диабет
E. Желтуха

OTV-C
Low-molecular-weight heparins are cleared renally, and
these drugs have been described as causing significant bleeding in patients on hemodialysis.
They should not be used in patients with dialysis-dependent renal failure. They are
class B drugs for pregnancy and dosage is weight-based. Their utility is not affected by diabetes
mellitus or hepatic dysfunction. Thrombocytopenia is a rare side effect of both
unfractionated heparin and LMWH, but LMWH should not be used in someone with a
documented history of heparin-induced thrombocytopenia.

28. Какая из следующих пар химиотерапии и осложнения неправильна?

A. Daunorubicin- застойная сердечная недостаточность (CHF)
B. Bleomycin- интерстициальный фиброз
C. Cyclophosphamide- гематурия
D. Цисплатин – печеночная недостаточность
E. Ifosfamide- Синдром Fanconi

OTV-D
The focus of cancer care is cure. Many individuals who
are fortunate enough to survive the malignancy will nevertheless bear chronic stigmata,
both psychological and medical, of the treatment. Anthracyclines, which are used frequently
in the treatment of breast cancer, Hodgkin’s disease, lymphoma, and leukemia,
are toxic to the myocardium and, at high doses, can lead to heart failure. Bleomycin results
in pulmonary toxicity. Pulmonary fibrosis and pulmonary venoocclusive disease
may result. Liver dysfunction is common with a number of chemotherapy agents. However,
cisplatin primarily causes renal toxicity and acute renal failure. It may also cause
neuropathy and hearing loss, but liver dysfunction is not a common complication. Ifosfamide
may cause significant neurologic toxicity and renal failure. Also, it may cause a
proximal tubular defect resembling Fanconi syndrome. Cyclophosphamide may result in
cystitis and increases the long-term risk of bladder cancer. Administration of mesna ameliorates
but does not completely eliminate this risk.

29. 70-летнего мужчину госпитализируют в отделение кардиологии с жалобами давления в груди, в покое, с иррадиацией в левую руку, с потоотделением и предобморочным состоянием. Его электрокардиограмма (ЭКГ) показала депрессии ST в V4-V6. Боль в груди и ЭКГ нормализуются после подъязычного нитроглицерина. Больной получает в/в гепарин, аспирин, метопролол и lisinopril. Катетеризация сердца показывает 90%- окклюзию левой передней спускающейся (descending) артерии, 80%- окклюзию дистальной огибающей артерии, и 99%- окклюзию правой коронарной артерии. Больной остается в кардиоотделении и ожидает шунтирования коронарных артерии. У него в анамнезе ревматическая болезнь сердца и механическая замена митрального клапана в 58 лет. При поступлении гемоглобин - 12.2 g/dL, гематокрит 37.1 %, лейкоциты 9800/µL, тромбоциты 240,000/µL. Креатинин - 1.7 мг/дл. В четвертый стационарный день гемоглобин - 10.0, гематокрит 31 %, лейкоциты 7600/µL, тромбоциты 112,000/µL. Креатинин повысился до 2.9 мг/дл после катетеризации сердца. Самое адекватое лечение пациента в настоящее время?

A. Продолжить гепарин и сделать переливание тромбоцитов.
B. Прекратить вливание гепарина и начать argatroban.
C. Прекратить гепарин и начать lepirudin.
D. Прекратить гепарин и начать варфарин.
E. Взять сыворотку для оценки гепарин-тромбоцитарного (?) фактора 4 (PF4) IgG антитела и продолжить гепарин.

OTV-B
The most likely diagnosis in this patient is heparininduced
thrombocytopenia (HIT), and heparin should be stopped immediately while
continuing anticoagulation with the direct thrombin inhibitor, argatroban. HIT should
be suspected in individuals with a fall in platelet count by >50% of pretreatment levels.
Usually the fall in platelet counts occurs 5–13 days after starting heparin, but it can occur
earlier if there is a prior exposure to heparin, which this patient undoubtedly has because
of his mechanical mitral valve replacement. While a platelet count of <100,000/μL is
highly suggestive of HIT, in most individuals, the platelet count rarely falls this low. HIT
is caused by IgG antibodies directed against antigens on PF4 that are exposed when heparin
binds to this protein. The IgG antibody binds simultaneously to the heparin-PF4
complex and the Fc receptor on platelet surface and causes platelet activation, resulting in
a hypercoagulable state. Individuals with HIT are at increased risk of both arterial and
venous thromboses, although venous thromboses are much more common. Demonstration
of antibodies directed against the heparin–platelet factor complex is suggestive of,
but not sufficient for, diagnosis because these antibodies may be present in the absence of
clinical HIT. The serotonin release assay is the most specific test for determining if HIT is
present. This assay determines the amount of serotonin released when washed platelets
are exposed to patient serum and varying concentrations of heparin. In the cases of HIT,
addition of patient serum to the test causes platelet activation and serotonin release due
to the presence of heparin-PF4 antibodies. However, treatment of HIT should not be delayed
until definitive diagnosis as there is a high risk of thrombotic events if heparin is
continued. The risk of thrombotic events due to HIT is increased for about 1 month after
heparin is discontinued. Thus, all patients with HIT should be continued on anticoagulation
until the risk of thrombosis is decreased, regardless of whether there is additional
need of ongoing anticoagulation. Patients should not be switched to low-molecularweight
heparin (LMWH). While the incidence of HIT is lower with LMWH, there is
cross-reactivity with heparin-PF4 antibodies, and thrombosis can occur. Choice of anticoagulation
should be with either a direct thrombin inhibitor or a factor Xa inhibitor.
The direct thrombin inhibitors include lepirudin, argatroban, and bivalirudin. In this patient,
argatroban is the appropriate choice because the patient has developed acute renal
failure in association with contrast dye administration for the cardiac catheterization. Argatroban
is hepatically metabolized and is safe to give in renal failure, whereas lepirudin
is renally metabolized. Dosage of lepirudin in renal failure is unpredictable, and lepirudin
should not be used in this setting. The factor Xa inhibitors, fondaparinux or danaparoid,
are also possible treatments for HIT, but due to renal metabolism, are also contraindicated
in this patient. Finally, warfarin is contraindicated as sole treatment for HIT as the fall
in vitamin K–dependent anticoagulant factors, especially factor C, can further increase
risk of thrombosis and trigger skin necrosis.

30. 24-летняя женщина в отделении неотложной хирургии с жалобами на красное, нежное высыпание, которое распространилось по рукам и ногам за прошедшие 2 дня. Она также описывает тяжелую диффузную боль в мышцах, ухудшившуюся за более чем неделю. Описывает чувство, как если бы она не могла отдышаться. За прошлые несколько дней развился сухой кашель. Анамнез без особенностей, но больная вспоминает, что подобные симптомы уже возникали несколько лет назад, что было названо аллергической реакцией. Симптомы уменьшались с приемом глюкокортикоидов. Не принимает никаких лекарств, но употребляет множество разрешенных (?over-the-counter) пищевых добавок ежедневно. Она не может описать никакого аллергического триггера предыдущего или настоящего эпизода сыпи. Ее семейная история неотягощенна, близкие не больны. Она работает в офисе, не имеет домашних животных, не путешествовала. Лабораторно: лейкоциты 12100 / µL и эозинофилы 1100/µL. Что из следующего - наиболее вероятная причина ее симптомов?

A. Ранняя стадия системной волчанки erythematosus
B. Аллергия на глютен
C. Употребление L-триптофана
D. Отсутствие толерантности к лактозе
E. Недавняя вирусная инфекция верхнего респираторного тракта

OTV-C
This patient presents with signs and symptoms of eosinophilia-
myalgia syndrome, which is triggered by ingestion of contaminants in L-tryptophancontaining
products. This is a multisystem disease that can present acutely and can be fatal.
The two clinical hallmarks are marked eosinophilia and myalgias without any obvious
etiology. Eosinophilic fasciitis, pneumonitis, and myocarditis may be present. Typical
eosinophil counts are >1000/μL. Treatment includes withdrawal of all L-tryptophancontaining
products and administration of glucocorticoids. Lactose intolerance is very
common and typically presents with diarrhea and gas pains temporally related to ingestion
of lactose-containing foods. While systemic lupus erythematosus can present in
myriad ways, eosinophilia and myalgias are atypical of this illness. Celiac disease, also
known as gluten-sensitive enteropathy, is characterized by malabsorption and weight loss
and can present with non-gastrointestinal symptoms; these classically include arthritis
and central nervous system disturbance. The case above would not be compatible with
celiac disease.

31. Женщина просит вашего совета относительно мазков Papanicolaou. Ей 36 лет, замужем, моногамна в течение 3 лет. Имела нормальные Мазки Папаниколау каждый год в течение прошлых 6 лет. Она хотела бы избежать ежегодного исследования. Дайте совет пациентке, основываясь на текущих принципах скрининга:

A. Она может прекратить скрининг в 50 лет, если она имела нормальные ежегодные Мазки Папаниколау в течение предыдущих 10 лет.
B. Она может расширить интервал скрининг до 1 раза в 2-3 года.
C. Она может расширить интервал скрининг до 1 раза в 5 лет, если она соглашается использовать средства защиты.
D. Она может прекратить скрининг Пап, если получит вакцину человеческого вируса папилломы (HPV)
E. Единственное показание для прекращения скрининга Пап – тотальная гистерэктомия

OTV-B

32. Оценка в недавно диагностированном случае острого лимфоидного лейкоза (ALL) должна обычно включать все следующее кроме
A. биопсия костного мозга
B. Фенотипирование поверхности клеток ячейки (cell-surface phenotyping)
C. Полная метаболическая панель
D. цитогенетическое исследование
E. поясничная пункция
F. вязкость плазмы

OTV-F
Viscosity testing is typically reserved for cases of multiple
myeloma where paraproteins (particularly IgM) can lead to vascular sludging and subsequent
tissue ischemia. ALL can lead to end-organ abnormalities in kidney and liver therefore
routine chemistry tests are indicated. A lumbar puncture must be performed in cases
of newly diagnosed ALL to rule out spread of disease to the central nervous system. Bone
marrow biopsy reveals the degree of marrow infiltration and is often necessary for classification
of the tumor. Immunologic cell-surface marker testing often identifies the cell
lineage involved and the type of tumor, information that is often impossible to discern
from morphologic interpretation alone. Cytogenetic testing provides key prognostic information
on the disease natural history.

33. Какое из следующих утверждений о возникновении задержки уклона (??? Ваще жесть - lead-time
Bias) верно?
A. Тест не влияет на естественную историю болезни; пациенты просто диагностируются в более ранний период.
B. Медленно растущие, менее агрессивные раки обнаруживается при скрининге; агрессивные раки не обнаруживаются при скрининге из-за смерти.
C. Скрининг идентифицирует аномалии, которые никогда не вызывали бы проблему в течение всей жизни человека.
D. Население, прошедшее скрининг, отличается значительно от общего населения, как более здоровое.
E. Тест обнаруживает болезнь в более раннем и более излечимой стадии болезни.

OTV-A
Lead-time bias, length-time bias, selection bias, overdiagnosis
bias, and avoidance bias can make a screening test appear to improve outcomes
when it does not. When lead-time bias occurs, survival appears increased, but life is not
truly prolonged. The test only lengthens the time that the patient, the physician, or the
investigator is aware of the disease. When length-time bias occurs, aggressive cancers are
not detected during screening, presumably due to the higher mortality from these cancers
and the length of the screening interval. Selection bias can occur when the test population
is either healthier or at higher risk for developing the condition than the general
public. Overdiagnosis bias, such as with some indolent forms of prostate cancer, detects
conditions that will never cause significant mortality or morbidity during a person’s lifetime.
The goal of screening is to detect disease at an earlier and more curable stage.


34. Что из следующего достаточно для определенного диагноза porphyria?

A. Приспособить клинический сценарий, включая положительный семейный анамнез
B. Признак ферментного дефицита или генного дефекта
C. Лабораторные исследования в крови, указывающие на накопление предшественников порфирина
D. Лабораторные исследования в моче, указывающие на накопление предшественников порфирина во время симптомов
E. Лабораторные исследования в стуле, указывающие на накопление предшественников порфирина во время симптомов

OTV-B
The porphyrias are a group of metabolic disorders resulting
from a specific enzyme deficiency in the heme synthesis pathway. All are inherited except
porphyria cutanea tarda (PCT), which is usually sporadic. The porphyrias are
classified as erythropoietic or hepatic, depending on the primary site of overproduction
or accumulation of porphyrins or precursors. The predominant symptoms of the hepatic
porphyrias (e.g., acute intermittent porphyria, PCT) are neurologic including pain, neuropathy,
and mental disturbances. The erythropoietic porphyrias usually present with
cutaneous photosensitivity at birth. However, PCT, which is a hepatic porphyria, usually
presents with skin lesions. The genetic mutations that cause each type of porphyria have
been elucidated, and demonstration of a specific gene defect or resulting enzyme deficiency
is required for definitive diagnosis. Clinical symptoms of porphyria are notoriously
nonspecific with great overlap. Laboratory measurements of fecal, urinary, or
plasma protoporphyrins, porphobilinogens, or porphyrins during a crisis will help guide
diagnosis but require further testing for confirmation. The symptoms of many of the
porphyrias are exacerbated by a large number and wide variety of drugs.

35. Все верно о волчаночном антикоагулянте (LA) кроме:

A. волчаночный антикоагулянт обычно продлевает aPTT.
B. 1:1 микс- исследование некорректно в присутствии волчаночного антикоагулянта.
C. эпизоды кровотечения у больных с волчаночным антикоагулянтом могут быть тяжелыми и опасными для жизни.
D. Пациентки могут испытать текущие midtrimester (3 триместр) аборты.
E. волчаночный антикоагулянт может встречаться в отсутствие других симптомов системной волчанки erythematosus (SLE).

OTV-C
Lupus anticoagulants cause prolongation of
coagulation tests by binding to phospholipids. Although most often encountered in patients
with SLE, they may develop in normal individuals. The diagnosis is first suggested
by prolongation of coagulation tests. Failure to correct with incubation with normal
plasma confirms the presence of a circulating inhibitor. Contrary to the name, patients
with LA activity have normal hemostasis and are not predisposed to bleeding. Instead,
they are at risk for venous and arterial thromboembolisms. Patients with a history of recurrent
unplanned abortions or thrombosis should undergo lifelong anticoagulation.
The presence of lupus anticoagulants or anticardiolipin antibodies without a history of
thrombosis may be observed as many of these patients will not go on to develop a
thrombotic event.

36. Самое общее наследственное протромботическое нарушение:

A. устойчивость активизированного белка C
B. генная мутация протромбина
C. белка C дефицит
D. дефицит S-протеина
E. дефицит антитромбина

OTV-A

37. 34-летняя женщина ожидает обследования по поводу отека и боли левой нижней конечности. Она страдает ожирением, родила 8 недель назад. Она недавно путешествовала 6 часов самолетом, чтобы посетить ее родителей с младенцем. Не было одышки, сердцебиений или обморка. Сейчас не принимает никакого лечения,кроме препаратов желез. В остальном здорова. Физикально: частота сердечных сокращений 86 ударов/минут, кровяное давление 110/80, температура 37.0°C, и частота дыхания 12 дыханий/минут. Ее вес - 98 кг, и высота - 170 см. Левая нижняя конечность раздута, чувствительна, теплая на ощупь. Признак Хомана присутствует, но нет пальпируемых тяжей. Нижняя конечность- Допплер - тромбоз в общих и поверхностных бедренных венах слева. Вы рассматриваете амбулаторное лечение эноксапарином. Все следующие утверждения относительно гепаринов низко-молекулярной массы (LMWH) верны кроме
A. У больных с несложным глубоким венозным тромбозом (DVT), LMWH - безопасная и эффективная альтернатива IV гепарину и связан со сниженными затратами здравоохранения по сравнению с IV гепарином.
B. LMWH может благополучно использоваться при беременности, но уровень фактора Xa должен быть проверен, чтобы гарантировать адекватность антикоагуляции.
C. Мониторинг уровней фактора Xa не нужен у большинства пациентов, так как есть предсказуемый дозозависимый эффект антикоагуляции.
D. Есть уменьшение в риске развития гепариновой тромбоцитопении при использовании LMWH.
E. Недавняя беременность этого пациента - противопоказание к использованию LMWH, потому что есть больший риск кровотечения при лечении LWMH, по сравнению с IV гепарином.

OTV-E

38. 65-летний мужчина доставлен в отделение неотложной хирургии санитарной машиной после того, как его дочь нашла его сегодня без сознания. Она говорила с ним вчера, и он жаловался на 2 -дневную миалгию, головную боли и лихорадку. Он приписал это инфекции верхнего респираторного тракта и не собирался обращаться к врачу. Сегодня он не отвечал на звонки, и дочь нашла его лежащим в постели с запахом мочи. Он был минимально arousable (??), но казалось, был в состоянии двигать конечностями. В анамнезе артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, и хроническая обструктивная легочная болезнь. Он был обследован 2 недели назад в связи с преходящим ишемическим приступом после эпизода онемения и слабости левой руки и ноги, который прошел через 6 часов без вмешательства. Текущее лечение: аспирин, 81 мг ежедневно, clopidogrel, 75 мг ежедневно, atenolol, 100 мг ежедневно, atorvastatin, 20 мг ежедневно, и tiotropium, 1 р ежедневно. Он аллергичен к lisinopril, который вызвал болезнь Квинке. Он в прошлом курильщик и изредка пьет алкоголь.
Физикально: заторможен и минимально arousable. Лихорадка 38.9°C. АД 159/96 мм рт.ст., и частота сердечных сокращений - 98 ударов / мин. 24 дыханий/минут с насыщенностью кислорода при комнатном воздухе 95 %. Минимальная склеральная желтуха. Ротоглотка: сухие слизистые. Сердечно-сосудистая, легочная системы, живот без особенностей. Нет высыпаний. Неврологический статус оценить сложно. Патологии черепных нервов не выявлено. Он сопротивляется движению конечностей (??), но имеет нормальную мышечную силу. Глубокие сухожильные рефлексы оживлены, 3 + ,равные.
Лабораторно: гемоглобин 9.3 g/dL, гематокрит 29.1 %, лейкоциты 14,000/µL, тромбоциты 42,000/µL. 83%- нейтрофилов, 2%- палочкоядерные формы, 6%- лимфоциты, и 9%- моноциты. Натрий - 145 meq/L, калий 3.8 meq/L, хлорид 113 meq/L, бикарбонат 19 meq/L, азот мочевины крови 68 мг/дл, и креатинин 3.4 мг/дл. Билирубин - 2.4 мг/дл, лактатдегидрогеназа - 450 U/L. Мазок периферической крови: уменьшение тромбоцитов и много шизоцитов. Каков следующий самый адекватный шаг в лечении этого пациента?

A. Прекратить clopidogrel.
B. Прекратить clopidogrel и начать плазмаферез.
C. Начать внутривенное введение иммуноглобулина.
D. Получить результаты КТ головы и начать лечение фактором VIIa, если есть субарахноидальное кровотечение.
E. Выполнить поясничную пункцию и начать антибиотики широкого спектра действия, цефтазидим и vancomycin.

OTV-B
The patient has evidence of thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTP) from clopidogrel manifested as altered mental status,
fever, acute renal failure, thrombocytopenia, and microangiopathic hemolytic anemia.
The peripheral blood smear show anisocytosis with schistocytes and platelet clumping
consistent with this disease. Clopidogrel is a thienopyridine antiplatelet agent that is
known to be associated with life-threatening hematologic effects, including neutropenia,
TTP, and aplastic anemia. The true incidence of TTP associated with thienopyridine use
is unknown, but it occurs with both clopidogrel and ticlopidine use. When compared to
ticlopidine, TTP associated with clopidogrel use occurs earlier (often within 2 weeks) and
tends to be less responsive to therapy with plasmapheresis. In addition, individuals with
TTP associated with clopidogrel generally have a higher platelet count and creatinine and
their TTP is less likely to be associated with ADAMTS13 deficiency, a von Willebrand factor–
cleaving protease implicated in the pathogenesis of idiopathic TTP. The mortality of
TTP associated with thienopyridines is approximately 25–30%.

39. Первичная опухоль которого из следующих органов наименее вероятно будет метастазировать в кости?
A. Грудь
B. Толстая кишка
C. Почка
D. Легкое
E. Простата

OTV-B

40. Триада тромбоза портальной вены, гемолиза, и панцитопении предполагает какой из следующих диагнозов?
A. Острый промиелоцитарный лейкоз
B. Гемолитический-уремический синдром (HUS)
C. Лептоспироз
D. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (PNH)
E. Тромботическая пурпура тромбоцитопении (TTP)

OTV-D
Each of the listed diagnoses has a rather characteristic set
of laboratory findings that are virtually diagnostic for the disease once the disease has
progressed to a severe stage. Both HUS and TTP cause hemolysis and thrombocytopenia,
as well as fevers. Cerebrovascular events and mental status change occur more commonly
in TTP, and renal failure is more common in HUS. Severe leptospirosis, or Weil’s disease,
is notable for fevers, hyperbilirubinemia, and renal failure. Conjunctival suffusion is another
helpful clue. Acute promyelocytic leukemia is notable for anemia, thrombocytopenia, and either
elevated or decreased white blood cell count, all in the presence of
disseminated intravascular coagulation. PNH is a rare disorder characterized by hemolytic
anemia (particularly at night), venous thrombosis, and deficient hematopoiesis. It is
a stem cell–derived intracorpuscular defect. Anemia is usually moderate in severity, and
there is often concomitant granulocytopenia and thrombocytopenia. Venous thrombosis
occurs much more commonly than in the population at large. The intraabdominal veins
are often involved, and patients may present with Budd-Chiari syndrome. Cerebral sinus
thrombosis is a common cause of death in patients with PNH. The presence of pancytopenia
and hemolysis should raise suspicion for this diagnosis, even before the development
of a venous thrombosis. In the past PNH was diagnosed by abnormalities on the
Ham or sucrose lysis test; however, currently flow cytometry analysis of glycosylphosphatidylinositol
(GPI) linked proteins (such as CD55 and CD59) on red blood cells and
granulocytes is recommended.

41. 68-летний мужчина жалуется на усталость, потерю веса, и быстрого насыщения в течение приблизительно 4 месяцев. Физикально: селезенка заметно увеличена, твердая на ощупь и пересекает среднюю линию. Нижкий край селезенки достигает таза. Гемоглобин - 11.1 g/dL, и гематокрит - 33.7 %. Лейкоциты - 6200/µL, Тромбоциты - 220,000/µL. Лейкоциты: 75%- полиморфонуклеары, 8%- миелоциты, 4%- метамиелоциты, 8%- лимфоциты, 3%- моноциты, и 2%- эозинофилы. Периферическая кровь, мазок: слезообразные клетки, эритроциты с ядрами, незрелые гранулоциты. Ревматоидный фактор положителен. Биопсия костного мозга предпринята, но клетки аспирировать не удалось. Признаки лейкоза или лимфомы не найдены. Какова наиболее вероятная причина спленомегалии?

A. Хронический идиопатический миелофиброз
B. Хронический myelogenous лейкоз
C. Ревматоидный артрит
D. Системная волчанка erythematosus
E. Туберкулез

OTV-A
Chronic idiopathic myelofibrosis (IMF) is the least common
myeloproliferative disorder and is considered a diagnosis of exclusion after other
causes of myelofibrosis have been ruled out. The typical patient with IMF presents in the
sixth decade, and the disorder is asymptomatic in many patients. Fevers, fatigue, night
sweats, and weight loss may occur in IMF whereas these symptoms are rare in other myeloproliferative
disorders. However, no signs or symptoms are specific for the diagnosis
of IMF. Often marked splenomegaly is present and may extend across the midline and to
the pelvic brim. A peripheral blood smear demonstrates the typical findings of myelofibrosis
including teardrop-shaped red blood cells, nucleated red blood cells, myelocytes,
and metamyelocytes that are indicative of extramedullary hematopoiesis. Anemia is usually
mild, and platelet and leukocyte counts are often normal. Bone marrow aspirate is
frequently unsuccessful because the extent of marrow fibrosis makes aspiration impossible.
When a bone marrow biopsy is performed, it demonstrates hypercellular marrow
with trilineage hyperplasia and increased number of megakaryocytes with large dysplastic
nuclei. Interestingly, individuals with IMF often have associated autoantibodies, including
rheumatoid factor, antinuclear antibodies, or a positive Coomb’s tests. To
diagnose someone as having IMF, it must be shown that they do not have another myeloproliferative
disorder or hematologic malignancy that is the cause of myelofibrosis. The
most common disorders that present in a similar fashion to IMF are polycythemia vera
and chronic myelogenous leukemia. Other nonmalignant disorders that can cause myelofibrosis
include HIV infection, hyperparathyroidism, renal osteodystrophy, systemic lupus
erythematosus, tuberculosis, and marrow replacement in other cancers such as
prostate or breast cancer. In the patient described here, there is no other identifiable
cause of myelofibrosis; thus chronic idiopathic myelofibrosis can be diagnosed.

42. Самая частая причина гиперкальциемии онкологического пациента

A. эктопическая продукция паратгормона
B. прямая деструкция кости опухолевыми клетками
C. местная продукция фактора некроза опухоли и IL-6 метастазами в кости
D. высокие уровни 1,25-hydroxyvitamin D
E. продукция паращитовидной железы вещества, подобного паратгормону

OTV-E
Although it once was thought that most cases of
hypercalcemia of malignancy are due to a direct resorption of bone by the tumor, it is
now recognized that 80% of such instances occur because of the production of a protein
called parathyroid hormone reactive protein (PTHrP) by the tumor. PTHrP shares 80%
homology in the first 13 terminal amino acids with native parathyroid hormone. The aberrantly
produced molecule is essentially functionally identical to native parathyroid hormone
in that it causes renal calcium conservation, osteoclast activation and bone
resorption, renal phosphate wasting, and increased levels of urinary cyclic adenine
monophosphate (cAMP). Only about 20% of cases of the hypercalcemia malignancy are
due to local production of substances, such as transforming growth factor and IL-1 or IL-
6, which cause bone resorption at the local level and release of calcium from bony stores.
Although aggressive hydration with saline and administration of a loop diuretic are helpful
in the short-term management of patients with the hypercalcemia of malignancy, the
most important therapy is the administration of a bisphosphonate, such as pamidronate,
that will control the laboratory abnormalities and the associated symptoms in the vast
majority of these patients. Symptoms of hypercalcemia are nonspecific and include fatigue,
lethargy, polyuria, nausea, vomiting, and decreased mental acuity.

43. 72-летний мужчина с хронической обструктивной легочной болезнью и стабильной коронарной болезнью в отделении неотложной хирургии с несколькими днями ухудшения продуктивного кашля, лихорадки, недомогания, и диффузных болей в мышцах. Рентгенография грудной клетки демонстрирует новый долевой инфильтрат. Лабораторные исследования: лейкоциты 12100 /µL, с преобладанием нейтрофилов 86%- и 8%- палочкоядерных форм. Диагностирована пневмония, и антибиотикотерапия начата. В нормальных условиях какой процент всех нейтрофилов организма присутствует в кровообращении?
A. 2 %
B. 10 %
C. 25 %
D. 40 %
E. 90 %

OTV-A
Under normal or nonstress conditions, roughly 90% of
the neutrophil pool is in the bone marrow, 2–3% in the circulation, and the remainder
in the tissues. The circulating pool includes the freely flowing cells in the bloodstream
and the others are marginated in close proximity to the endothelium. Most of the marginated
pool is in the lung, which has a vascular endothelium surface area. Margination
in the postcapillary venules is mediated by selectins that cause a low-affinity neutrophil–
endothelial cell interaction that mediates “rolling” of the neutrophils along the endothelium.
A variety of signals including interleukin 1, tumor necrosis factor á, and other
chemokines can cause leukocytes to proliferate and leave the marrow and enter the circulation.
Neutrophil integrins mediate the stickiness of neutrophils to endothelium and
are important for chemokine-induced cell activation. Infection causes a marked increase
in bone marrow production of neutrophils that marginate and enter tissue. Acute
glucocorticoids increase neutrophil count by mobilizing cells from the bone marrow
and marginated pool.

44. Все следующие лабораторные показатели совместимы с внутрисосудистой гемолитической анемией кроме
A. увеличенный гаптоглобин
B. увеличенная лактатдегидрогеназа (LDH)
C. увеличенный счет ретикулоцита
D. увеличенный неконъюгированный билирубин
E. увеличенный в моче hemosiderin

OTV-A
Haptoglobin is an á globulin normally present in serum.
It binds specifically to the globin portion of hemoglobin, and the complex is cleared by
the mononuclear cell phagocytosis. Haptoglobin is reduced in all hemolytic anemias as it
binds free hemoglobin. It can also be reduced in cirrhosis and so is not diagnostic of
hemolysis outside of the correct clinical context. Assuming a normal marrow and iron
stores, the reticulocyte count will be elevated as well to try to compensate for the increased
red cell destruction of hemolysis. Release of intracellular contents from the red
cell (including hemoglobin and LDH) induces heme metabolism, producing unconjugated
bilirubinemia. If the haptoglobin system is overwhelmed, the kidney will filter free
hemoglobin and reabsorb it in the proximal tubule for storage of iron by ferritin and hemosiderin.
Hemosiderin in the urine is a marker of filtered hemoglobin by the kidneys.
In massive hemolysis, free hemoglobin may be excreted in urine.

45. Все следующее соответствует схеме: противосвертывающее средство и его механизм действия, кроме

A. abciximab- ингибиция рецептора GpIIb/IIIa
B. clopidogrel- ингибиция освобождения тромбоксана А2
C. fondaparinux- ингибиция фактора Xa
D. argatroban- ингибиция тромбина
E. варфарин- витамин K-зависимое карбоксилирование факторов коагуляции

OTV-B
Antiplatelet and anticoagulant agents act by a variety of
mechanisms. Platelet aggregation is dependent initially on the binding of von Willebrand
factor and platelet glycoprotein IB. This initiates the release of a variety of molecules, including
thromboxane A2 and adenosine diphosphate (ADP), resulting in platelet aggregation.
Glycoprotein IIB/IIIa receptors recognize the amino acid sequence that is present
in adhesive proteins such as fibrinogen. Coagulation occurs by a convergence of different
pathways on the prothrombinase complex, which mediates the conversion of fibrinogen
to fibrin, thus forming the clot. Factor Xa and factor Va are two of the essential components
of the prothrombinase complex. Abciximab is a monoclonal antibody of human
and murine protein that binds to GpIIb/IIIa. It and other inhibitors have been studied
extensively in patients with unstable angina, patients with MI, and those undergoing percutaneous
coronary intervention. Clopidogrel acts by inhibiting ADP-induced platelet
aggregation. It has been evaluated in many of the same settings either in place of or in
conjunction with aspirin. Heparin acts to bind factor Xa and activate antithrombin. Lowmolecular-
weight heparins primarily act through anti–factor Xa activity. Fondaparinux
is a synthetic pentasaccharide that causes selective indirect inhibition of factor Xa. Lepirudin
and argatroban are direct thrombin inhibitors. They are indicated in patients with
heparin-induced thrombocytopenia. Warfarin acts by inhibiting vitamin K–dependent
carboxylation of factors II, VII, IX, and X.

46. Все следующее - поздние осложнения подготовки к пересадке костного мозга кроме
A. замедление роста
B. азооспермия
C. гипотиреоз
D. катаракта
E. деменция

OTV-E
In addition to chronic GHVD, there are late complications
of bone marrow transplantation that result from the chemotherapy and radiotherapy
preparative regimen. Children may experience decreased growth velocity and delay
in the development of secondary sex characteristics. Hormone replacement may be necessary.
Gonadal dysfunction is common. Men frequently become azoospermic, and
women develop ovarian failure. Patients who receive total body irradiation are at risk for
cataract formation and thyroid dysfunction. Although cognitive dysfunction may occur
in the peritransplant period for many reasons, there is no definitive evidence that dementia
occurs at an increased frequency.

47. Что из следующего лучше всего описывает механизм действия clopidogrel?

A. Активизирует антитромбин и ингибирует коагулирующие ферменты
B. Связывается с активизированным рецептором GPIIb/IIIa на поверхности тромбоцита, чтобы блокировать прикрепление адгезивных молекул
C. ингибирует циклооксигеназу 1 (COX-1) на тромбоцитах, чтобы уменьшить продукцию тромбоксана A2
D. ингибирует фосфодиэстеразу, чтобы блокировать распад циклического монофосфата аденозина (цАМФ), чтобы ингибировать активацию тромбоцита
E. Необратимо блокирует P2Yl2, чтобы предотвратить агрегацию тромбоцитов, вызванную
дифосфат аденозином (АДФ)

OTV-E
Clopidogrel and ticlopidine are the two currently available
members of the thienopyridine class of antiplatelet agents. As demonstrated in the
figure below, the mechanism of action of these agents is to prevent ADP-induced platelet
aggregation by irreversibly inhibiting the P2Y12 receptor. Both agents are prodrugs that
require hepatic activation by the cytochrome P450 system; in the usual dose they require
several days to reach maximal effectiveness. Clopidogrel is a more potent agent than
ticlopidine with fewer associated side effects, and thus it has replaced ticlopidine in clinical
practice.
Other antiplatelet drugs act at other sites in the cascade that leads to platelet aggregation.
Aspirin is the most commonly used antiplatelet agent. At the usual doses, aspirin
inhibits COX-1 to prevent the production of thromboxane A2, a potent platelet agonist.
Dipyridamole is a weak platelet inhibitor alone and acts as a phosphodiesterase inhibitor.
In addition, dipyridamole blocks the uptake of adenosine by platelets. When combined
with aspirin, dipyridamole has been shown to decrease the risk of stroke, but
because it acts as a vasodilator, there is concern that it might increase the risk of cardiac
events in severe coronary artery disease. A final class of antiplatelet agents is the glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors, which include abciximab, eptifibatide, and tirofiban. Each
of these agents has a slightly different site of action, but all decrease the ability of platelets
to bind adhesive molecules such as fibrinogen and von Willebrand factor. Thus,
these agents decrease platelet aggregation. Abciximab is a monoclonal antibody directed
against the activated form of GPIIb/IIIa. Tirofiban and eptifibatide are small
synthetic molecules that bind to various sites of the GPIIb/IIIa receptor to decrease
platelet aggregation.

48. 45-летний мужчина осматривается врачом в связи с жалобами раннего насыщения и потери в весе. Физикально:о селезенка на 10 см ниже левого реберного края, мягкая при пальпации. Лабораторные исследования: лейкоциты 125,000/µL 80%- нейтрофилов, 9%- bands (??), 3%-миелоцитов, 3%- метамиелоцитов, 1%-бластов, 1%- лимфоцитов, 1%- эозинофилов, и 1%- базофилов. Гемоглобин - 8.4 g/dL, гематокрит 26.8 %, тромбоцит 668,000/µL. Биопсия костного мозга демонстрирует увеличенную клеточность с увеличенным соотношением миелоид/эритроид. Какое из следующих цитогенетических расстройств, наиболее вероятно, будет найдено у этого пациента?

A. Делеция части длинного плеча хромосомы 5, del(5q)
B. Инверсия хромосомы 16, inv(16)
C. Взаимная транслокация между хромосомами 9 и 22 (Филадельфийская хромосома)
D. Транслокации длинных плеч хромосом 15 и 17
E. Трисомия 12

OTV-C

49. 35-летний пациент с хронической железодефицитной анемией. У него терминальная стадия почечной недостаточности с гемодиализом, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит. Его лечение включает ацетат кальция, поливитамины, nifedipine, аспирин, сульфат железа, и omeprazole. Его гемоглобин 6 месяцев назад был 8 мг/дл, а неделю назад 7.9 мг/дл. Ферритин - 8 мг/дл. Не сообщает о яркой красной крови в прямой кишке, стул гуйяк-отрицателен неоднократно отрицателен за прошлые 6 месяцев. Какова наиболее вероятная причина железодефицитной анемии этого пациента?

A. Целиакия
B. Рак толстой кишки
C. Геморрой
D. Эффект лечения
E. Язвенная болезнь

OTV-D
In a young person with no family history and without
signs or symptoms suggesting a bleeding colonic lesion, colon cancer would be very unlikely.
Similarly, although peptic ulcer disease and celiac sprue can cause iron deficiency
by hemorrhage and malabsorption, respectively, he has neither symptoms nor stool findings
consistent with gastrointestinal blood loss. Impaired iron absorption is commonly
caused by dietary composition. High amounts of calcium or lead or the lack of ascorbic
acid or amino acids in the meal can impair iron absorption. Calcium can cause a substantial
decrease in iron absorption. This patient should be advised to make sure he does
not take his iron tablet at the same time as his calcium tablet.

50. 32-летняя мужчина с жалобами на тестикулярную массу. Физикально: пальпируется безболезненная масса около 2 см на поверхности левого яичка. Рентгенография грудной клетки без особенностей, на КТ брюшной полости и таза не выявлены доказательства забрюшинной аденопатии. Фетопротеин увеличен до 400 нг/мл. Человеческий бета хориальный гонадотропин (β-hCG) и ЛДГ в норме. Патологическое исследование: семинома, ограниченная яичком. Уровень АФП уменьшается до нормы. Каково адекватное лечение на этой стадии?
A. Облучение забрюшинных лимфатических узлов
B. Адьювантная химиотерапия
C. Гормональная терапия
D. Забрюшинное иссечение лимфатических узлов (RPLND)
E. Позитронная эмиссионная томография (PET)

OTV-D
Testicular cancer occurs most commonly in the second
and third decades of life. The treatment depends on the underlying pathology and the
stage of the disease. Germ cell tumors are divided into seminomatous and nonseminomatous
subtypes. Although the pathology of this patient’s tumor was seminoma, the
presence of AFP is suggestive of occult nonseminomatous components. If there are any
nonseminomatous components, the treatment follows that of a nonseminomatous germ
cell tumor. This patient therefore has a clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor.
As his AFP returned to normal after orchiectomy, there is no obvious occult disease.
However, between 20 and 50% of these patients will have disease in the retroperitoneal
lymph nodes. Because numerous trials have indicated no survival difference in this cohort
between observation and RPLND and because of the potential side effects of
RPLND, either approach is reasonable. Radiation therapy is the appropriate choice for
stage I and stage II seminoma. It has no role in nonseminomatous lesions. Adjuvant chemotherapy
is not indicated in early-stage testicular cancer. Hormonal therapy is effective
for prostate cancer and receptor positive breast cancer but has no role in testicular cancer.
PET scan has no currently defined clinical role.
A. Radiation to the retroperitoneal lymph nodes
B. Adjuvant chemotherapy
C. Hormonal therapy
D. Retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)
E. Positron emission tomography (PET) scan

51. Все следующие утверждения относительно использования табака и прекращения его употребления правильны кроме
A. Большинство американцев, бросавшие курить, делают это самостоятельно без участия в к организованной программе прекращения курения.
B. Более 80 % взрослых американцев, которые курят, начали до 18 лет.
C. Бездымный табак связан с резиной (?? – жевательной?) и болезнью десен, но не раком.
D. Сообщения о прекращении курения и программы более эффективны для легких курильщиков чем для тяжелых курильщиков.
E. Использование табака - самый поддающийся изменению фактор риска рака.

OTV-C

52. У 29-летнего мужчину на обычной рентгенограмме легких, сделанной для оформления страхования жизни, обнаружена правая воротная аденопатия. В остальном здоров. Помимо биопсии лимфатических узлов, что из следующего показано?
A. Уровень ангиотензин-конвертирующего фермента (ACE)
B. β-hCG
C. Тироид- стимулирующий гормон (ТСГ)
D. PSA
E. C-reactive белок

OTV-B
The patient is a young man with asymmetric hilar adenopathy.
The differential diagnosis would include lymphoma, testicular cancer, and, less
likely, tuberculosis or histoplasmosis. Because of his young age, testicular examination
and ultrasonography would be indicated, as would measurement of â-hCG and AFP,
which are generally markedly elevated. In men with carcinoma of unknown primary
source, AFP and â-hCG should be checked as the presence of testicular cancer portends
an improved prognosis compared with possible primary sources. Biopsy would show
lymphoma. The ACE level may be elevated but is not diagnostic of sarcoidosis. Thyroid
disorders are not likely to present with unilateral hilar adenopathy. Finally, PSA is not indicated
in this age category, and C-reactive protein would not differentiate any of the disorders
mentioned above. Biopsy is the most important diagnostic procedure.

53. Что из следующего правильно относительно мелкоклеточного рака легкого по сравнению с немелкоклеточным раком ?
A. Мелкоклеточный рак легкого более радиочувствителен.
B. Мелкоклеточный рак легкого менее чувствителен к химиотерапии
C. Мелкоклеточный рак легкого, более вероятно, будет обнаружен на периферии легкого.
D. Мелкоклеточный рак легкого происходит из альвеолярных клеток.
E. Вовлечение костного мозга чаще происходит при немелкоклеточном раке легкого.

OTV-A

54. Какое из следующих утверждений относительно желудочного рака верно?
A. Курение сигарет и тяжелое спиртовое введение - синергичные факторы риска аденокарциномы.
B. Хронический желудочный рефлюкс - фактор риска для развития желудочного плоскоклеточного рака.
C. Желудочный рак является самым частым в средней трети пищевода.
D. Частота случаев плоскоклеточного рака уменьшилась за прошлые 30 лет, в то время как аденокарцинома продолжает увеличиваться.
E. Прогноз для пациентов с аденокарциномой лучше чем для больных плоскоклеточным раком.
F. Все вышеупомянутое верно.

OTV-D
In the United States, esophageal cancers are either squamous
cell carcinomas or adenocarcinomas. Esophageal cancer is a deadly cancer with a
very high mortality rate, regardless of cell type. This is because diagnosis is usually made
well after patients develop symptoms, meaning that the mass is often large with frequent
spread to the mediastinum and paraaortic lymph nodes, by the time that endoscopy is
considered for diagnosis. Smoking and alcohol consumption are synergistic risks for
squamous cell carcinoma, not adenocarcinoma. Other risks for squamous cell carcinoma
include nitrites, smoked opiates, mucosal injury (including ingestion of hot tea), and
achalasia. The major risk for adenocarcinoma is chronic gastric reflux, gastric metaplasia
of the esophagus (Barrett’s esophagus). These adenocarcinomas account for 60% of
esophageal carcinomas and behave like gastric carcinomas. In recent years, the incidence
of squamous carcinoma of the esophagus has declined while the incidence of adenocarcinoma
has increased, particularly in white men. Approximately 10% of esophageal carcinomas
arise in the upper third, 35% in the middle third, and 55% in the lower third.
Fewer than 5% of patients with esophageal carcinoma survive 5 years. There is no consistent
advantage of one cell type over another. Surgery, radiation therapy, and chemotherapy
are all options, but usually these interventions are palliative.

55. Все следующие состояния связаны с увеличением частоты рака кроме
A. Синдром Дауна
B. Анемия Фанкони
C. Von Hippel-Lindau синдром
D. нейрофиброматоз
E. синдром ломкой X-хромосомы

OTV-E
A small proportion of cancers occur in patients with a genetic
predisposition. Roughly 100 syndromes of familial cancer have been reported. Recognition
allows for genetic counseling and increased cancer surveillance. Down’s syndrome,
or trisomy 21, is characterized clinically by a variety of features, including moderate to severe
learning disability, facial and musculoskeletal deformities, duodenal atresia, congenital
heart defects, and an increased risk of acute leukemia. Fanconi’s anemia is a condition
that is associated with defects in DNA repair. There is a higher incidence of cancer, with
leukemia and myelodysplasia being the most common cancers. Von Hippel–Lindau syndrome
is associated with hemangioblastomas, renal cysts, pancreatic cysts and carcinomas,
and renal cell cancer. Neurofibromatosis (NF) type I and type II are both associated with
increased tumor formation. NF II is more associated with a schwannoma. Both carry a risk
of malignant peripheral nerve sheath tumors. Fragile X is a condition associated with chromosomal
instability of the X chromosome. These patients have mental retardation, typical
morphologic features including macroorchidism and prognathia, behavioral problems,
and occasionally seizures. Increased cancer incidence has not been described.

56. 50-летние женщина в вашей клинике тромбоцитозом. Последний полный анализ крови - лейкоциты (лейкоцитарная формула) 7,000/mm3, гематокрит 34 %, тромбоциты 600,000/mm3. Все следующее - общие причины тромбоцитоза кроме
A. железодефицитная анемия
B. эссенциальный тромбоцитоз
C. хронический миелоидный лейкоз
D. миелодисплазия
E. пернициозная анемия

OTV-E
Thrombocytosis may be “primary” or “secondary.” Essential
thrombocytosis is a myeloproliferative disorder that involves a multipotent hematopoietic
progenitor cell. Unfortunately, there is no clonal marker that can reliably
distinguish it from more common nonclonal, reactive forms of thrombocytosis. Therefore,
the diagnosis is one of exclusion. Common causes of secondary thrombocytosis include
infection, inflammatory conditions, malignancy, iron deficiency, hemorrhage, and
postsurgical states. Other myeloproliferative disorders, such as CML and myelofibrosis,
may result in thrombocytosis. Similarly, myelodysplastic syndromes, particularly the 5qsyndrome,
may cause thrombocytosis. Pernicious anemia caused by vitamin B12 deficiency
does not typically cause thrombocytosis. However, correction of B12 deficiency or
folate deficiency may cause a “rebound” thrombocytosis. Similarly, cessation of chronic
ethanol use may also cause a rebound thrombocytosis.

57. 76-летний мужчина в неотложном отделении с болью в левой ноге в течение 4 дней. Он также описывает отек левой лодыжки, который мешал ему ходить. Он - активный курильщик и имеет медицинскую историю гастроэзофагеального рефлюкса, предшествующего глубокого венозного тромбоза (DVT) 9 месяцев назад, и хорошо-управляемой артериальной гипертензии. Физическая экспертиза показывает 2 + отек левой лодыжки . D-димер увеличен. Что из следующего делает D-димер менее прогнозирующим DVT у этого пациента?

A. Возраст> 70
B. История активного использования табака
C. Нехватка суггестивных клинических симптомов
D. Отрицательный признак Хомана
E. Предыдущий DVT в прошлом году

OTV-A
D-Dimer is a degradation product of cross-linked fibrin
and is elevated in conditions of ongoing thrombosis. Low concentrations of D-dimer are
considered to indicate the absence of thrombosis. Patients over the age of 70 will frequently
have elevated D-dimers in the absence of thrombosis, making this test less predictive of acute
disease. Clinical symptoms are often not present in patients with DVT and do not affect interpretation
of a D-dimer. Tobacco use, while frequently considered a risk factor for DVT,
and previous DVT should not affect the predictive value of D-dimer. Homan’s sign, calf pain
elicited by dorsiflexion of the foot, is not predictive of DVT and is unrelated to D-dimer.

58. Пациент с давнишней ВИЧ инфекцией, хроническим алкоголизмом и астмой в отделении неотложной хирургии с 1-2 днями тяжелого хрипения. Он не принял никаких лекарств в течение многих месяцев. Он госпитализирован и получает небулайзер и системные глюкокортикоиды. Его счет CD4 - 8, вирусная нагрузка > 750 000. Его лейкоцитарная формула - 3200 /µL с 90%-ыми нейтрофилами. Он принят в стационарную программу лечения токсикомании, начата профилактика условно-патогенной инфекции, бронхолитические средства, преднизона более чем на 2 недели, ranitidine и высоко-активная антиретровиральная терапия. Центр восстановления сообщает Вам 2 недели спустя; обычное лабораторное исследлование показывает лейкоциты 900 /µL с 5%-ыми нейтрофилами. Какой из следующих новых препаратов наиболее вероятно объяснил бы нейтропению этого пациента?
A. Darunavir
B. Efavirenz
C. Ranitidine
D. Преднизон
E. Триметоприм-sulfamethoxazole

OTV-E
Many drugs can lead to neutropenia, most commonly via
retarding neutrophil production in the bone marrow. Of the list above, trimethoprimsulfamethoxazole
is the most likely culprit. Other common causes of drug-induced neutropenia
include alkylating agents such as cyclophosphamide or busulfan, antimetabolites
including methotrexate and 5-flucytosine, penicillin and sulfonamide antibiotics, antithyroid
drugs, antipsychotics, and anti-inflammatory agents. Prednisone, when used
systemically, often causes an increase in the circulating neutrophil count as it leads to
demargination of neutrophils and bone marrow stimulation. Ranitidine, an H2 blocker, is a
well-described cause of thrombocytopenia but has not been implicated in neutropenia.
Efavirenz is a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor whose main side effects include
a morbilliform rash and central nervous system effects including strange dreams and
confusion. The presence of these symptoms does not require drug cessation. Darunavir is a
new protease inhibitor that is well tolerated. Common side effects include a maculopapular
rash and lipodystrophy, a class effect for all protease inhibitors.

59. Какой из следующих симптомов является наиболее суггестивным для пищеводного объемного образования?
A. Раннее насыщение
B. Только жидкая фаза дисфагии
C. Одинофагия (??) с болью в груди
D. Ротоглоточная дисфагия
E. Твердая фаза дисфагии, прогрессирующая до жидкой фазы

OTV-E


60. Все следующее было связано с развитием лимфоидного злокачественного развития кроме
A. Целиакия
B. Инфекция Helicobacter
C. гепатит B инфекция
D. ВИЧ инфекция
E. человеческий вирус герпеса 8 (HHV8)
F. наследственные синдромы иммуннодефицита

OTV-C
Hepatitis B and C are both common causes of cirrhosis
and are strongly associated with the development of hepatocellular carcinoma. Hepatitis C,
but not hepatitis B, can also lead to a lymphoplasmacytic lymphoma, often in the spleen,
that resolves with cure of hepatitis C. Other infections are commonly implicated as causes
of lymphoma. Epstein-Barr virus has been associated with a large number of lymphoid malignancies
including posttransplant lymphoproliferative disease (PTLD), Hodgkin’s disease,
central nervous system lymphoma, and Burkitt’s lymphoma. H. pylori is necessary and sufficient
for gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma development, and cure
can be achieved with eradication of the organism in some cases. HHV8 is a known cause of
body cavity lymphoma, including primary pleural lymphoma. Celiac sprue has been associated
with gastrointestinal tract lymphoma. Many collagen vascular diseases and their
treatments (tumor necrosis factor á inhibitors) have also been associated with lymphomas,
as have acquired and inherited immunodeficiencies.

61. 31-летняя женщина направлена в вашу клинику для оценки анемии. Она описывает 2-месячную историю усталости. Она отрицает боль в животе, но отмечает, что ее живот вздут в последние недели. Прошлая медицинская история не отягощена. Родители пациента живы, есть три здоровых сибса. Физическая экспертиза: бледная конъюнктива, селезенка на 4 см ниже левого реберного края. Гематокрит - 31 %, билирубин нормален. Процент ретикулоцитов низок. Гаптоглобин и молочная дегидрогеназа (LDH) нормальны. Периферический мазок крови показывает многочисленные имеющие форму слезинки клетки красной крови, ядро-содержащие клетки красной крови и случайные миелоциты. Аспират костного мозга неудачен, но биопсия показывает гиперклеточный костный мозг с трехростковой гиперплазией и результатами исследования, совместимыми с предполагаемым диагнозом хронического идиопатического миелофиброза. Вы переливаете ее к гематокриту 40 %. Каков самый адекватный следующий шаг управления?
A. Применить эритропоэтин.
B. Наблюдать в течение 6 месяцев.
C. Химиотерапия объединенной методики института.
D. Определить HLA соответствие ее сибсов.
E. Выполнить спленэктомию.

OTV-D
Chronic idiopathic myelofibrosis is a clonal disorder
of a multipotent hematopoietic progenitor cell of unknown etiology that is characterized
by marrow fibrosis, myeloid metaplasia, extramedullary hematopoiesis, and
splenomegaly. The peripheral blood smear reflects the features of extramedullary hematopoiesis,
with teardrop-shaped red cells, immature myeloid cells, and abnormal platelets.
Leukocytes and platelets may both be elevated. The median survival is poor at only 5
years. These patients eventually succumb to increasing organomegaly, infection, and possible
transformation to acute leukemia. There is no specific therapy for chronic idiopathic
myelobrosis. Erythropoietin has not been shown to be consistently effective and
may exacerbate splenomegaly. Supportive care with red blood cell transfusions is necessary
as anemia worsens. Chemotherapy has no role in changing the natural history of the
disease. Some newer agents, such as interferon and thalidomide, may play a role, but their
place is not clear. Splenectomy may be necessary in symptomatic patients with massive
splenomegaly. However, extramedullary hematopoiesis may worsen with rebound
thrombocytosis and compensatory hepatomegaly. The only potential curative modality is
allogeneic bone marrow transplantation. Morbidity and mortality are high, particularly
in older patients. In light of this patient’s young age and the presence of three healthy siblings,
HLA matching of her siblings is the most reasonable step.

62. Все следующее является суггестивным для железодефицитной анемии кроме
A. койлонихия
B. извращенный аппетит
C. сниженный серологический ферритин
D. сниженная общая железосвязывающая способность (TIBC)
E. низкая реакция ретикулоцитов

OTV-D

63. Какой источник стволовой клетки неправильно соединен с клиническим применением?
A. Костно-мозговые мезенхимальные стволовые клетки: Пересаженные клетки могут не дифференцироваться в желательный тип клетки
B. Зародышевые стволовые клетки: Высокий потенциал, чтобы сформировать тератомы
C. органоспецифичные мультипотентные стволовые клетки: Трудно выделять из всех тканей, кроме костного мозга
D. Стволовые клетки крови пуповины: Реакция "трансплантант против хозяина"

OTV-D

64. Вы наблюдаете пациента с повышенным гематокритом. Вы подозреваете полицитемию, истинную, основываясь на истории aquagenic зуда и спленомегалии. Какие из лабораторных показателей совместимы с диагнозом истинной полицитемии?
A. Повышенная масса эритроцита, высокие серологические уровни эритропоэтина, нормальная насыщенность кислородом
B. Повышенная масса эритроцита, низкие серологические уровни эритропоэтина, нормальная насыщенность кислородом
C. Нормальная масса эритроцита, высокие серологические уровни эритропоэтина, низко артериальная насыщенность кислорода
D. Нормальная масса эритроцита, низкие серологические уровни эритропоэтина, низко артериальная насыщенность кислорода

OTV-B

65. 59-летнего мужчину госпитализируют с болезненным, горячим высыпанием на дорсальных сторонах обеих рук. Он имеет медицинскую историю хронического алкоголизма и признается в недавнем рецидиве: пил запоем прошлую неделю. Его госпитализируют и стабилизируют. Диагноз porphyria cutanea tarda (PCT) поставлен на основании увеличенных циркулирующих порфиринов в крови и сниженной активности URO-декарбоксилазы. Он выписан для дальнейшего восстановления и наблюдается в вашей клинике 2 недели спустя. Он воздерживался от алкоголя, но его высыпание сохранилось, и теперь он также имеет вздутия (пузыри??) на ногах и ступнях. Какая из следующих методик лечения наиболее адекватна?
A. Hydroxyurea
B. в/в железное вливание еженедельно, с контролем серологических железных уровней
C. Внутрь железо плюс витамин C
D. Высыпание (PCT) может пройти только через несколько месяцев; пациент должен продолжить воздерживаться от алкоголя и внимательно наблюдаться
E. Еженедельная флеботомия до нормализации ферритина

OTV-E
Any increase in hepatic iron will exacerbate PCT, and efforts
should be made to minimize iron overload. The first step in management of PCT is
to identify and discontinue any potential trigger (alcohol, estrogens, iron supplements).
PCT that does not respond to these conservative measures requires weekly phlebotomy
with the goal of reducing hepatic iron. In the above case, conservative measures have not
led to remission and phlebotomy is necessary. Serum ferritin can be used as a gauge of
hepatic iron overload and should guide the course of phlebotomy. Iron infusion or oral
iron supplementation would result in an exacerbation of PCT by increasing iron stores.
Hydroxyurea is used to treat sickle cell disease and some forms of essential thrombocytosis;
it has no role in the primary management of PCT.

66. Какая из следующих гемолитических анемий может быть отнесена к экстракорпускулярным?

A. Овалоцитоз (эллиптоцитоз)
B. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
C. Дефицит пируват киназы
D серповидноклеточная анемия
E. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

OTV-E
Hemolytic anemias may be classified as intracorpuscular or
extracorpuscular. In intracorpuscular disorders, the patient’s red blood cells (RBCs) have an
abnormally short life span due to an intrinsic RBC factor. In extracorpuscular disorders, the
RBC has a short life span due to a nonintrinsic RBC factor. Thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP) is an acquired disorder where red cell and platelet destruction occur not because
of defects of these cell lines, but rather as a result of microangiopathy leading to destructive
shear forces on the cells. Other clinical sign and symptoms include fever, mental
status change, and, less commonly, renal impairment. All cases of hemolysis in conjunction
with thrombocytopenia should be rapidly ruled out for TTP by evaluation of a peripheral
smear for schistocytes as plasmapheresis is life-saving. Other causes of extravascular
hemolytic anemia include hypersplenism, autoimmune hemolytic anemia, disseminated intravascular
coagulation, and other microangiopathic hemolytic anemias. The other four
disorders listed in the question all refer to some defect of the red blood cell itself that leads to
hemolysis. Elliptocytosis is a membranopathy that leads to varying degrees of destruction of
the red cell in the reticuloendothelial system. Sickle cell anemia is a congenital hemoglobinopathy
classified by recurrent pain crises and numerous long-term sequelae that is due to a
well-defined â globin mutation. Pyruvate kinase deficiency is a rare disorder of the glycolytic
pathway that causes hemolytic anemia. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)
is a form of acquired hemolysis due to an intrinsic abnormality of the red cell. It also often
causes thrombosis and cytopenias. Bone marrow failure is a feared association with PNH.

67. Все следующее - препятствия более широко распространенному применению стволовых клеток для регенеративной медицины кроме
A. контролирование миграций пересаженных стволовых клеток
B. идентификация болезней, подходящих для терапии стволовыми клетками
C. идентификация путей дифференциации стволовых клеток в определенные типы клеток
D. преодолевание этических беспокойств по их получению и использованию
E. предсказание реакции клеток на среду патологически измененного органа

OTV-B

68. Вас просят проконсультировать 34-летнего мужчину с тромбоцитопенией. Он подвергся столкновению с автомашиной 10 дней назад, что закончилось ударом, внутренним кровотечением и острым почечным отказом. Исследовательская лапаротомия была выполнена, показав разорванную селезенку, требующую спленэктомии. Он также перенес открытый перелом (??) и внутреннюю фиксацию левой бедренной кости. Тромбоциты были 260 000 cells/µL при поступлении. Сегодня 68 000 cells/µL. Получает лечение - oxacillin, морфий, подкожный гепарин. На экспертизе показатели жизненно важных функций устойчивы. На животе чистый заживающий рубец. Левая нога пациента в гипсе и поднята. Правая нога отечна. Ультразвук правой ноги показывает глубокий венозный тромбоз. Антитела антигепарина уверенны. Креатинин - 3.2 мг/дл. Каков самый адекватный следующий шаг в лечении?
A. Прекратить гепарин.
B. Остановить гепарин и начать эноксапарин.
C. Остановить гепарин и начать argatroban.
D. Остановить гепарин и начать lepirudin.
E. Наблюдать пациента.

OTV-C
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is common in
patients who receive heparin products. Because the risk of death is significantly increased
in patients with HIT type II and thrombosis if no anticoagulation is given, observation or
simply discontinuation of heparin is not an option. Although enoxaparin and other lowmolecular-
weight heparins have less of a propensity to cause HIT, they are cross-reactive
in patients who already have HIT and thus are contraindicated. Direct thrombin inhibitors
are the treatment of choice. Lepirudin is a recombinant direct thrombin inhibitor. It
may be given intravenously or subcutaneously. It is excreted through the kidney and lacks
an antidote. Therefore, it is relatively contraindicated in patients with renal insufficiency.
Argatroban is another direct thrombin inhibitor. Because it is hepatically metabolized, it is
a reasonable option in patients with HIT and renal insufficiency.

69. 64-летний мужчина с хроническим лимфоидным лейкозом (CLL) и хроническим гепатитом C во время ежегодного наблюдения. Его счет белой клетки крови устойчив в 83000/µL, но гематокрит понизился от 35 % до 26 %, и тромбоциты также понизились от 178,000/µL до 69,000/µL. Начальное обследование должно включить все следующее кроме

A. АСТ, АЛТ, и время протромбина
B. биопсия костного мозга
C. Проба Кумбса
D. периферический мазок крови
E. физикальное обследование

OTV-B
Autoimmune hemolytic anemia and thrombocytopenia
are common, and a peripheral blood smear and a Coomb’s test help evaluate their presence.
Hypersplenism is also seen in CLL as the spleen sequesters large numbers of circulating
blood cells and enlarges. Hence, a careful left upper quadrant examination looking
for a palpable splenic tip is the standard of care in this situation. This patient is at risk of
hepatic decompensation as well, given his hepatitis C that can also cause anemia and
thrombocytopenia. Bone marrow infiltration of tumor cells can lead to cytopenias in
CLL. However, this is in effect a diagnosis of exclusion. Once these three possibilities are
ruled out, a bone marrow biopsy is a reasonable next step. This initial evaluation before
presuming spread of CLL is critical for therapy because each possibility will require different
therapy (glucocorticoids or retuximab for hemolysis, hepatology referral for liver
failure, and splenectomy for symptomatic hypersplenism).

70. 64-летний мужчина с циррозом Child-Pugh класса B цирроз с жалобами гастроэнтерологу на потерю в весе и чувство брюшного переполнения. Цирроз и гепатит C диагностированы 5 лет назад. Предположено, что пациент заразился гепатитом C при переливании крови 20 лет назад после автомобильной катастрофы. Его начальные симптомы цирроза: перегрузка объемом и асцит. Он был успешно излечен ограничением натрия, spironolactone, и фуросемидом. Не имеет другой значительной медицинской истории. На экспертизе сегодня: его печень увеличена и тверда. Асцита нет. КТ брюшной полости показывает единичную опухоль в правой доле печени, 4 см в диаметре. Местоположение массы - около главных портальных ножек. Нет признаков сосудистой инвазии или метастатических поражений. Уровень фетопротеина - 384 нг/мл. Биопсия массы диагностирует гепатоцеллюлярный рак. Каков лучший подход в лечении?
A. Трансплантация печени
B. Радиочастотная абляция
C. Резекция правой печеночной доли
D. Системная химиотерапия
E. Трансартериальная хемоэмболизация

OTV-A
Currently hepatocellular carcinoma can be staged using a
variety of staging systems. The TNM system set up by the American Joint Commission for
Cancer has been largely replaced by either the Okuda system or the Cancer of the Liver Italian
Program (CLIP) system because these systems include the presence of cirrhosis as a part
of staging. This patient would have stage II disease by the TNM system because he has a single
tumor >2 cm but without evidence of vascular invasion. By the CLIP system, the patient
would be classified as CLIP stage I because of the presence of Child-Pugh class B cirrhosis.
Primary surgical resection of a solitary mass is reserved for those individuals with stage I or
II HCC or CLIP stage 0. However, because of the high rate of liver failure and mortality following
surgical resection in individuals with Child-Pugh class B or C cirrhosis, these individuals
are not candidates for surgical resection. Orthotopic liver transplantation (OLTX) is
the treatment of choice in individuals with stage I or II disease and cirrhosis. Individuals
can be referred for OLTX if there is a single mass <5 cm or three masses <3 cm and no vascular
invasion is present. Radiofrequency ablation uses heat to cause necrosis of an ~7 cm
zone in a non-specific manner. This technique can be used effectively in single lesions that
are 3–4 cm in size. However, tumors located near the main portal pedicles can lead to bile
duct injury and obstruction. Percutaneous ethanol injection (not listed) results in necrosis
of the injected area and requires multiple injections. The maximum size of tumor that can
be treated with percutaneous ethanol injection is 3 cm. Transarterial chemoembolization is
a form of regional chemotherapy in which a variety of chemotherapeutic agents are directly
injected into the hepatic artery. Two randomized trials have shown a survival advantage for
transarterial chemoembolization in a highly selected subset of patients. The technique is
recommended for individuals who are not candidates for orthotopic liver transplantation,
including individuals with multiple medical comorbidities, more than four lesions, lymph
node metastases, tumors >5 cm, and gross vascular invasion. Systemic chemotherapy has
no effect on survival and has a <25% response rate. It is not recommended for most individuals
with HCC. Sorafenib is a novel agent that increases median survival from 6 months
to 9 months in patients with advanced disease.

71. Что из следующего показание для обследования на наследственный неполипозный рак толстой кишки у 32-летнего мужчины?
A. Отец, отеческая тетя, и отеческий кузен с раком толстой кишки с возрастами диагноза 54, 68, и 37 лет, соответственно
B. Неисчислимые полипы, визуализируемые на обычной колоноскопии
C. Кожно-слизистая пигментация
D. Новый диагноз язвенного колита
E. Ни одно из вышеупомянутого

OTV-A

72. Что из следующего имеет лучший прогноз при адекватном лечении?
A. Лимфома Беркитта
B. Распространенная большая В-клеточная лимфома
C. Фолликулярная лимфома
D. Лимфома клеток мантии
E. Узловая склерозирующая Болезнь Ходжкина

OTV-E

73. Вас просят проконсультировать 31-летнего мужчину с длительным кровотечением после процедуры хирургической стоматологии. Он не имеет предшествующей истории геморрагического диатеза или семейной истории нарушений коагуляции. Прошлая медицинская история пациента отмечает инфекцию человеческим вирусом иммуннодефицита, со счетом CD4 51/mL3. Экспертиза: пятнистая лимфаденопатия. Тромбоциты - 230 000 / мл. Международное нормализованное отношение (INR) - 1.5. Активизированное частичное время тромбопластина - 40 s. Периферический мазок крови не показывает шизоцитов и иначе неотягощен. 1:1 микс- исследование исправляет оба условия немедленно и после 2-h инкубации (??). Уровень фибриногена нормален. Время тромбина продлено. Каков диагноз?
A. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
B. Dysfibrinogenemia
C. Фактор V дефицит
D. Болезнь печени
E. Фактора XIII дефицит

OTV-B
Fibrinogen is a 340-kDa dimeric molecule made up of
two sets of three covalently linked polypeptide chains. Thrombin cleaves multiple peptides
to produce fibrin monomer that factor XIII stabilizes by cross-linking. Although fibrinogen
is needed for platelet aggregation and fibrin formation, even severe fibrinogen
deficiency such as afibrinogenemia produces mild, rare bleeding episodes, most often after
surgery. Dysfibrinogenemia refers to a constellation of disorders that involve mutations
that alter the release of fibrinopeptides, affect the rate of polymerization of fibrin
monomers, or alter the sites of fibrin cross-linking. Dysfibrinogenemia is either inherited
in an autosomal dominant fashion or acquired. Patients with liver disease, hepatomas,
AIDS, and lymphoproliferative disorders may develop an acquired form of dysfibrinogenemia.
The presence of altered partial thromboplastin time (PTT) and prothrombin
time (PT)/INR reflects an abnormality in coagulation from the prothrombinase complex
downstream to fibrin. Correction with a mixing study eliminates factor inhibition as a
cause of the coagulation disorder. Other causes of prolongation of the PT and PTT include
factor deficiencies in factor V or X, afibrinogenemia or dysfibrinogenemia, and
consumption of coagulation factors from DIC. The absence of schistocytes from the
blood smear makes DIC unlikely. The thrombin time tests the interaction with thrombin
directly on fibrinogen. Its prolongation indicates an abnormality with that interaction
and suggests a diagnosis of dysfibrinogenemia. Factor XIII deficiency is a bleeding disorder
that manifests in childhood and is not consistent with this presentation.

74. Стратегии хемопрофилактики рака имеют переменные уровни успеха. Какая из следующих ассоциаций правильно идентифицирует эффективную хемопрофилактику с ее целевым эффектом?

A. Аспирин: рак толстой кишки
B. â - Каротин: рак легкого
C. Кальций: аденоматозные желудочно-кишечные полипы
D. Isotretinoin: оральная leukoplakia
E. Тамоксифен: рак эндометрия

OTV-C

75. 48-летняя женщина госпитализирована с анемией и тромбоцитопенией после жалобы на глубокую усталость. Ее начальный гемоглобин - 8.5 g/dL, гематокрит 25.7 %, тромбоциты 42,000/µL. Лейкоциты - 9540/L, но 8%- бластов отмечено на периферическом мазке. Хромосомный анализ показывает взаимную транслокацию длинных плеч хромосом 15 и 17, t(15; 17), выставлен диагноз острого промиелоцитарного лейкоза. Режим индукции этого пациента должен включить какой из следующих препаратов:
A. All -трансретиноевая кислота (ATRA, или triretinoin)
B. Мышьяк
C. Cyclophosphamide, daunorubicin, винбластин, и преднизон
D. Rituximab
E. Общее облучение тела

OTV-A

76. Пациентка из предыдущего вопроса получает адекватный режим индукции. Две недели спустя после лечения у нее развивается острая одышка, лихорадка и боли в груди. Рентгенограмма груди показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты и умеренный двусторонни1 плевральный выпот. Лейкоциты - теперь 22,300/uL, нейтрофилы 78 %, (bands ??)15 %, лимфоциты 7 %. Она переносит бронхоскопию с лаважем, который не выявляет бактериальные, грибковые или вирусные организмы. Каков наиболее вероятный диагноз у этого пациента?

A. Мышьяковое отравление
B. Бактериальная пневмония
C. Пневмония вируса цитомегалии
D. Лучевой пневмонит
E. Ретиноевый кислотный синдром

OTV-E

77. 76-летний мужчина госпитализирован с жалобами на усталость в течение 4 месяцев и лихорадку в течение прошлой недели. Его температура была 38.3°C. Отмечает 5.5-килограммовую потерю в весе, сильные синяки при минимальной травме, и боли в костях. Он был у о врача 2 месяца назад с диагностированной анемией неясной этиологии. В анамнезе цереброваскулярный инцидент в бассейне левой средней мозговой артерии, с последующим снижением функционального статуса. Он в состоянии ходить с места на место в доме с использованием «ходока» и зависит от сиделки/помощника для удовлетворения/выполнения ежедневных потребностей. Его показатели жизненно важных функций: кровяное давление 158/86 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 98 ударов / минута, частота дыхания 18 дыханий/минут, SaO2 95 %, и температура 38°C. Он кажется болезненным с височным истощением мышцы. Он имеет петехии на твердом небе. Нет увеличения лимфатических узлов. На сердечно-сосудистой экспертизе - систолический шум изгнания II/VI. Легкие ясны. Печень увеличена, пальпируется на 6 см ниже правого реберного края. Кроме того, селезенка также увеличена, с нижним краем на приблизительно 4 см ниже левого реберного края. Есть многочисленные гематомы и петехии на конечностях .
Лабораторная экспертиза показывает следующее: гемоглобин 5.1 g/dL, гематокрит 15 %, тромбоциты 12,000/µL, лейкоцитарная формула 168,000/µL с 45%-бластов, 30%- нейтрофилов, 20%- лимфоцитов, и 5%- моноцитов. Обзор периферического мазка крови подтверждает острый миелолейкоз (подтип М 1, myeloblastic лейкоз без созревания) со сложными хромосомными расстройствами на цитогенетике.

Все следующее обещает слабый прогноз для этого пациента кроме
A. пожилой возраст
B. сложные хромосомные расстройства на цитогенетике
C. гемоглобин <7 g/dL
D. длительный интервал между началом симптома и диагнозом
E. Счет лейкоцитарной формулы> 100,000/µL

OTV-C
Patients with acute leukemia frequently present with nonspecific
symptoms of fatigue and weight loss. In addition, weight loss and anorexia are also
common. About half have had symptoms for >3 months at the time of presentation. Fever
is present in only about 10% of patients at presentation, and 5% have evidence of abnormal
hemostasis. On physical examination, hepatomegaly, splenomegaly, sternal tenderness,
and evidence of infection or hemorrhage are common presenting signs. Laboratory
studies are confirmatory with evidence of anemia, thrombocytopenia, and leukocytosis
often present. The median presenting leukocyte count at presentation is 15,000/ìL. About
20–40% will have presenting leukocyte counts of <5000/ìL, and another 20% will have
counts >100,000/ìL. Review of the peripheral smear confirms leukemia in most cases. If
Auer rods are seen, the diagnosis of AML is virtually certain. Thrombocytopenia (platelet
count <100,000/ìL) is seen in >75% of individuals with AML. Once the diagnosis of AML
has been confirmed, rapid evaluation and treatment should be undertaken. The overall
health of the cardiovascular, pulmonary, hepatic, and renal systems should be evaluated as
chemotherapy has adverse effects that may cause organ dysfunction in any of these systems.
Among the prognostic factors that predict poor outcomes in AML, age at diagnosis
is one of the most important because individuals of advanced age tolerate induction chemotherapy
poorly. In addition, advanced age is more likely to be associated with multiple
chromosomal abnormalities that predict poorer response to chemotherapy, although
some chromosomal markers predict a better response to chemotherapy. Poor performance
status independent of age also decreases survival in AML. Chromosome findings
at diagnosis are also very important in predicting outcomes in AML. Responsiveness to
chemotherapy and survival are also worse if the leukocyte count >100,000/ìL or the antecedent
course of symptoms is prolonged. Anemia, leukopenia, or thrombocytopenia
present for >3 months is a poor prognostic indicator. However, there is no absolute degree
of anemia or thrombocytopenia that predicts worse outcomes.

78. Новый скрининг-тест для выявления скрытой формы рака щитовидной железы был введен в практику. На первом году, 1000 положительных тестов приводят к идентификации рака щитовидной железы в обследованной группе населения. За следующий год, 250 случаев рака щитовидной железы обнаружены среди тех, кто первоначально имел отрицательный тест. Какова чувствительность этой новой пробы для выявления скрытой формы заболевания?
A. 25 %
B. 67 %
C. 80 %
D. Недостаточно информации, чтобы вычислить

OTV-C

79. 56-летний пациент спрашивает о скрининге рака толстой кишки. Он не имеет факторов риска рака толстой кишки, кроме возраста. Какое из следующих утверждений верно относительно пробы для выявления скрытой формы заболевания, рекомендованной этому пациенту?
A. 50 % пациентов с положительным исследованием кала на скрытую кровь имеют рак толстой кишки.
B. Колоноскопия обнаруживает более ранние поражения чем фекальное исследование того же периода на скрытую кровь с ректороманоскопией.
C. Частота перфорации для ректороманоскопии и колоноскопии эквивалентны.
D. Не доказано, что сигмоидоскопия уменьшает летальность.
E.Виртуальная колоноскопия столь же эффективна как эндоскопическая колоноскопия для того, чтобы обнаружить полипы <5 мм в размере.

OTV-B

A. 50% of patients with a positive fecal occult blood
testing have colon cancer.
B. One-time colonoscopy detects more advanced lesions
than one-time fecal occult blood testing with
sigmoidoscopy.
C. Perforation rates for sigmoidoscopy and colonoscopy
are equivalent.
D. Sigmoidoscopy has not been shown to reduce
mortality.
E. Virtual colonoscopy is as effective as endoscopic
colonoscopy for detecting polyps <5 mm in size.

80. 65-летний мужчина жалуется на заложенность носа, головные боли, дисфагию, особенно когда он лежит на спине. Эти симптомы медленно ухудшались в течение прошлого месяца. Он не имеет носового отделяемого и лихорадки. Сообщает о недавней дисфонии и головокружении. В анамнезе умеренная артериальная гипертензия. Он работал подрядчиком кровли и курил 1 пачку/день сигарет, начиная с возраста 16. На физической экспертизе, Вы отмечаете лицевой отек. Ротоглотка также мягко отечна, миндалины без особенностей. Внешние и внутренние яремные вены наполнены кровью с двух сторон, на груди тоже заметны вены. Перкуссия груди показывает притупление в правом основании со сниженным голосовым дрожанием. Рентгенограмма груди показывает верхнюю массу правого легкого, что на биопсии оказывается немелкоклеточным раком легкого. Все следующие виды лечение могут помочь симптомам этого пациента кроме
A. химиотерапия
B. мочегонные средства
C. глюкокортикоиды
D. лучевая терапия
E. венозное стентирование

OTV-C

81. Все следующие утверждения относительно эпидемиологии и факторов риска острых миелолейкозов верны кроме
A. Препараты типа алкилирующих агентов и ингибиторы топоизомеразы II - ведущая причина связанных с лекарственными средствами миелолейкозов.
B. Люди, подвергнувшиеся воздействию радиации большой дозы, - группа риска развития острого миелолейкоза, в отличие от людей, получивших радиотерапию, если они также не лечатся алкилирующими агентами.
C. Мужчины имеют более высокую частоту возникновения острого миелолейкоза, чем женщины.
D. Частота возникновения острого миелолейкоза является самой большой у людей <20 лет.
E. Трисомия 21 (синдром Дауна) связана с увеличенным риском острого миелолейкоза.

OTV-D
Acute myeloid leukemias (AML) are a group of hematologic
malignancies derived from hematologic stem cells that have acquired chromosomal
mutations that prevent differentiation into mature myeloid cells. The specific chromosomal
abnormalities predict in which stage of differentiation the cell is arrested and are associated
with the several subtypes of AML that have been identified. In the United States,
>16,000 new cases of AML are diagnosed yearly, and the numbers of new cases of AML has
increased in the past 10 years. Men are diagnosed with AML more frequently than women
(4.6 cases per 100,000 population vs. 3.0 cases per 100,000). In addition, older age is associated
with increased incidence of AML, with an incidence of 18.6 cases per 100,000 population
in those >65 years. AML is uncommon in adolescents. Other known risk factors for
development of AML include hereditary genetic abnormalities, radiation and chemical exposures,
and drugs. The most common hereditary abnormality linked to AML is trisomy
21 (Down syndrome). Other hereditary syndromes associated with an increase of AML include
diseases associated with defective DNA repair such as Fanconi anemia and ataxia telangiectasia.
Survivors of the atomic bomb explosions in Japan were found to have a high
incidence of AML as have survivors of other high-dose radiation exposures. However,
therapeutic radiation is not associated with an increased risk of AML unless the patient
was also treated concomitantly with alkylating agents. Anticancer drugs are the most common
causes of drug-associated AML. Of the chemotherapeutic agents, alkylating agents
and topoisomerase II inhibitors are the drugs most likely to be associated with AML.

82. 42-летний мужчина в больнице с болью в верхнем правом квадранте. У него многочисленные массы в печени, злокачественные при H&E (??) окрашивании образца биопсии. Физическая экспертиза и лабораторные испытания, включая определенный для простаты антиген, не показательны. КТ легких, живота и таза не отягощены. В остальном он здоровый человек без хронических медицинских проблем. Какие иммуногистохимические маркеры должны быть получены в ткани биопсии?
A. Фетопротеин
B. Цитокератин
C. Лейкоцитарный общий антиген
D. Тиреоглобулин
E. Фактор транскрипции щитовидной железы 1

OTV-B
Patients with cancer from an unknown primary site
present a common diagnostic dilemma. Initial evaluation should include history, physical
examination, appropriate imaging, and blood studies based on gender (e.g., prostatespecific
antigen in men, mammography in women). Immunohistochemical staining of
biopsy samples using antibodies to specific cell components may help elucidate the site of
the primary tumor. Although many immunohistochemical stains are available, a logical
approach is represented in the figure below. Additional tests may be helpful based on the
appearance under light microscopy and/or the results of the cytokeratin stains. In cases of
cancer of unknown primary, cytokeratin staining is usually the first branch point from
which the tumor lineage is determined. Cytokeratin is positive in carcinoma, since all epithelial
tumors contain this protein. Subsets of cytokeratin, such as CK7 and CK20, may
be useful to determine the likely etiology of the primary tumor. Leukocyte common antigen,
thyroglobulin, and thyroid transcription factor 1 are characteristic of lymphoma,
thyroid cancer, and lung or thyroid cancer, respectively. á Fetoprotein staining is typically
positive in germ cell, stomach, and liver carcinoma.

83. 56-летняя женщина диагностирована с хроническим myelogenous лейкозом, с хромосомой Филадельфия. Лейкоциты были 127,000/µL, <2 %, бластов. Гематокрит - 21.1 % при диагнозе. Она бессимптомна, за исключением усталости. Не имеет сибсов. Какова лучшая начальная терапия этого пациента?
A. Аллогенный трансплантат костного мозга
B. Аутогенный трансплантат стволовой клетки
C. Imatinib mesylate
D. Интерферон - α
E. Лейкоферез.

OTV-C
Imatinib mesylate is a tyrosine kinase inhibitor that acts to
decrease the activity of the bcr-abl fusion protein that results from the reciprocal translocation
of chromosomes 9 and 22 (Philadelphia chromosome). It acts as a competitive inhibitor
of the abl kinase at its ATP binding site and thus leads to inhibition of tyrosine phosphorylation
of proteins in bcr-abl signal transduction. Imatinib mesylate results in hematologic remission
in 97% of treated individuals at 18 months and cytogenetic remission of 76%. This
is compared to traditional chemotherapy of interferon-á and cytarabine, which resulted in
hematologic remission in 69% and cytogenetic remission in only 14% of individuals. More
than 87% of individuals who achieved cytogenetic remission had not developed progressive
disease at 5 years. This drug taken orally has limited side effects that include nausea, fluid retention,
diarrhea, and skin rash and is usually well tolerated. If individuals do not achieve hematologic
remission by 3 months or complete cytogenetic remission by 12 months, it is
recommended that they proceed to allogeneic bone marrow transplant. While imatinib is
the best initial therapy to achieve hematologic and cytogenetic remission, individuals who
have a well-matched related bone marrow donor may proceed to early allogeneic transplant,
particularly if the individual is <18 years of age. This is done because younger individuals
generally have better outcomes following bone marrow transplant than older individuals,
and the durability of responses to imatinib mesylate is not known at this time. Interferon-á
was previously the first-line chemotherapy if bone marrow transplant was not an option, but
it has been replaced by imatinib mesylate. Autologous stem cell transplant is not currently
used for treatment of CML as there is no reliable way to select residual normal hematopoietic
progenitor cells. Clinical trials utilizing autologous stem cell transplantation are currently
underway to determine if this treatment may be possible following control of disease with
imatinib therapy. Leukopheresis is used for control of leukocyte counts when the patient is
experiencing complications such as respiratory failure or cerebral ischemia related to the
high white blood cell count.

84. Все следующее связано со сниженным риском развития рака молочной железы кроме
A. отсутствие кормления грудью
B. первая беременность полного срока перед возрастом 18 лет
C. menarche после возраста 15 лет
D. естественная менопауза перед возрастом 42 года
E. хирургическая менопауза перед возрастом 42 года

OTV-A

85. Все следующее - причины удлинения активизированного частичного времени тромбопластина (aPTT), которое не корректирует 1:1 смесью с объединенной плазмой, кроме
(All the following cause prolongation of the activated
partial thromboplastin time (aPTT) that does not correct
with a 1:1 mixture with pooled plasma except)

A. волчаночный антикоагулянт
B. фактора VIII ингибитор
C. гепарин
D. фактора VII ингибитор
E. фактора IX ингибитор

OTV-D
The aPTT involves the factors of the intrinsic pathway of
coagulation. Prolongation of the aPTT reflects either a deficiency of one of these factors
(factor VIII, IX, XI, XII, etc.) or inhibition of the activity of one of the factors or components
of the aPTT assay (i.e., phospholipids). This may be further characterized by the
“mixing study,” in which the patient’s plasma is mixed with pooled plasma. Correction of
the aPTT reflects a deficiency of factors that are replaced by the pooled sample. Failure to
correct the aPTT reflects the presence of a factor inhibitor or phospholipid inhibitor.
Common causes of a failure to correct include the presence of heparin in the sample, factor
inhibitors (factor VIII inhibitor being the most common), and the presence of antiphospholipid
antibodies. Factor VII is involved in the extrinsic pathway of coagulation.
Inhibitors to factor VII would result in prolongation of the prothrombin time.

86. 53-летняя женщина у семейного врача с вопросами относительно первичной профилактики сердечно-сосудистой болезни и инсульта. В анамнезе сахарный диабет типа 2 в течение прошлых 5 лет с известным гемоглобином A1C 7.2 %. Нет артериальной гипертензии или известной болезни коронарных артерии. Страдает ожирением, BMI - 33.6 kg/m2. В настоящее время околоменопаузальна с нерегулярными кровотечениями, последнее 3 месяца назад. Она принимает metformin, 1000 мг два раза в день. В прошлом не толерантна к ибупрофену из-за желудочно-кишечного расстройства. Раньше курила одну пачку сигарет ежедневно в возрасте 18 - 38. Пьет стакан вина в обед. Ее семейная история значительна для инфаркта миокарда у отца в 58 лет, отеческого дяди в 67 лет и отеческой бабушки в 62 года. Мать умерла от инсульта в 62 года. Пациентка интересуется ежедневным приемом аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистой болезни, но беспокоится о потенциальных побочных эффектах. Какое из следующих утверждений относительно терапии аспирином верно?

A. Аспирин показан для первичной профилактики сердечно-сосудистой болезни, так как пациентка имеет явную семейную историю и сахарный диабет.
B. Аспирин показан только для вторичной профилактики сердечно-сосудистой и цереброваскулярной болезни у женщин.
C. Поскольку она не в постменопаузе, терапия аспирином не рекомендуется, ибо это увеличит менструальное кровотечение, значительно не уменьшая риск сердечно-сосудистой болезни.
D. Ее побочная реакция к ибупрофену исключает использование аспирина, из-за высокой степень перекрестной реактивности, к тому же есть опасность развития бронхоспазма с использованием аспирина.
E. Риск большого кровотечения, связанного с использованием аспирина, - 1-3 % ежегодно, но использование тонкокишечно-покрытого или буферного аспирина устранит этот риск.

OTV-A

87. 22-летний мужчина обращается в клинику из-за отечной ноги. Он не помнит никакой травмы ноги, но боль и припухлость начались 3 недели назад в передней области левой голени. Он - студент колледжа и активен на спортивных состязаниях ежедневно. Рентгенограмма правой ноги показывает деструктивное поражение с "изъеденным молью" видом, распространяющееся на мягкую ткань, и игольчатую периостальную реакцию. Треугольник Кодмана (??манжета периостального остеогенеза в краю кости и масса мягкой ткани) присутствует. Каков наиболее вероятный диагноз и оптимальная терапия этого поражения?

A. Хондросаркома; только химиотерапия эффективна
B. Хондросаркома; радиация с ограниченной хирургической резекцией
C. Остеогенная саркома; дооперационная химиотерапия, сопровождаемая сберегающей конечность хирургией
D. Остеогенная саркома; лучевая терапия
E. Опухоль плазматической клетки; химиотерапия

OTV-C

88. Какое из следующих утверждений верно?
A. Фактора VIII дефицит характеризуется клинически кровоточением в мягкие ткани, мышцы, и суставы.
B. Врожденный фактора VIII дефицит наследуется аутосомно- рецессивным способом.
C. Фактора VIII дефицит приводит к продлению времени протромбина.
D. Фактор VIII соединяется с Фактором Хагемана, обусловливая более длинный период полураспада.
E. Фактор VIII имеет период полураспада почти 24 часов.

OTV-A

89. Все следующие утверждения относительно желудочного рака верны кроме

A. Linitis plastica - инфильтративная форма желудочной лимфомы без определенных контуров, у которой прогноз хуже, чем у поражения кишечного типа.
B. Уменьшение массы опухоли хирургически - лучший выбор для желудочной аденокарциномы, если хирургически выполним
C. Отдаленный эффект употребления высоких концентраций нитратов в высушенных, копченых, или соленых пищевых продуктах связан с более высокой частотой желудочного рака.
D. Наличие осязаемых, твердых пери-умбиликальных узелков - слабый прогностический признак.
E. Язвенные поражения в дистальном желудке должны всегда подвергаться щипковой биопсии, чтобы исключить аденокарциному.

OTV-A

90. Какое из следующих утверждений правильно описывает особенности стволовых клеток?
A. Способность дифференцироваться в разнообразные типы зрелых клеток
B. Способность к самообновлению
C. Создают, поддерживают и восстанавливают ткань
D. A и C
E. A и B
F. Все вышеупомянутые

OTV-F

91. Какое из следующих утверждений относительно злокачественной компрессии спинного мозга (MSCC) верно?
A. Меньше чем 50 % пациентов, которые лечатся амбулаторно, останутся амбулаторными
B. Неврологические расстройства при физической экспертизе достаточны для начала глюкокортикоидов в большой дозе.
C. Неврологические расстройства часто появляются перед болью.
D. Почечно-клеточный рак - самая общая причина MSCC
E. lumbosacral позвоночный столб - обычный участок повреждения.

OTV-B

92. Все следующее характерно для синдрома лизиса опухоли кроме
A. гиперкалиемия
B. гиперкальцемия
C. лактацидоз
D. hyperphosphatemia
E. гиперурикемия

OTV-B
Tumor lysis syndrome is a well recognized clinical entity
that is characterized by metabolic derangements secondary to the destruction of tumor
cells. Lysis of cells causes the release of intracellular pools of phosphate, potassium, and
nucleic acids, leading to hyperphosphatemia and hyperuricemia. Lactic acidosis frequently
develops for similar reasons. The increased urine acidity may promote the formation
of uric acid nephropathy and subsequent renal failure. Hyperphosphatemia
promotes a reciprocal depression in serum calcium. This hypocalcemia may result in severe
neuromuscular irritability and tetany.

93. 22-летняя женщина в отделении реанимации с жалобой на 12 часов одышки. Симптомы начались к концу длинной автомобильной поездки домой от колледжа. Она не имеет прошлой медицинской истории, ее единственное лечение - оральное противозачаточное. Она курит иногда, но частота увеличилась недавно из-за экзаменов. На физической экспертизе: лихорадки нет, частота дыхания 22 дыханий / минута, кровяное давление 120/80 mraHg, частота сердечных сокращений 110 ударов/минут, SaO2 (воздух комнаты) 92 %. В остальном физическая экспертиза нормальна. Рентгенограмма груди и полный анализ крови нормальны. Серологический тест на наличие беременности отрицателен. Что из следующего показано данной больной?

A. Проверить D-димер и, если нормально, отпустить с нестероидной противовоспалительной терапией.
B. Проверить D-димер и, если нормально, назначить ультразвук нижней конечности.
C. Проверить D-димер и, если патологическое, лечить от глубокого венозного тромбоза / легочной эмболии (DVT/PE).
D. Проверить D-димер и, если патологическое, получить контрастную КТ груди.
E. Получить контрастную КТ груди.

OTV-E
The clinical probability of PE can be delineated into likely
vs. unlikely using the clinical decision rule shown in the table below. In those with a score
?4, PE is unlikely and a D-dimer test should be performed. A normal D-dimer combined
with an unlikely clinical probability of PE identifies patients who do not need further testing
or anticoagulation therapy. Those with either a likely clinical probability (score >4) or
an abnormal D-dimer (with unlikely clinical probability) require an imaging test to rule out
PE. Currently the most attractive imaging method to detect PE is the multislice CT scan. It
is accurate and, if normal, safely rules out PE. This patient has a clinical probability score of
4.5 because of her resting tachycardia and the lack of an alternative diagnosis at least as
likely as PE. Therefore, there is no indication for measuring D-dimer, and she should proceed
directly to multislice CT of the chest. If this cannot be performed expeditiously, she
should receive one dose of low-molecular-weight heparin while awaiting the test.

94. Пациентка, описанная выше, диагностирована с правосторонней эмболией легочной артерии. Назначен гепарин низко-молекулярной массы и варфарин. Каково целевое показание международного нормализованного отношения (INR) и продолжительность терапии?
A. INR 3.5; 1 месяц
B. INR 2.5; 3 месяца
C. INR 3.5; 3 месяца
D. INR 2.5; 6 месяцев
E. INR 3.5; 6 месяцев
F. INR 2.5; целая жизнь

OTV-D
The goal of treatment with vitamin K antagonists, including
warfarin, is maintenance of an INR of 2–3, with a goal of 2.5. Higher intensity
treatment is not more effective and has a higher bleeding risk. Lower intensity treatment
is less effective, with a similar bleeding risk. The recommendations for duration of therapy
for the first episode of deep venous thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE)
are shown in the table in the previous question. Generally, recurrent PE/DVT is treated
for at least 12 months. All treatment decisions require balancing risk of recurrence or
long-term sequelae with bleeding risk as well as patient preference.

95. Пациент спрашивает Вас о полезности выполнения ежемесячной грудной самопроверки. Какое из следующих утверждений о полезности и рекомендаций относительно грудной самопроверки верно?
A. Грудная самопроверка уменьшает летальность только у женщин, перенесших грудную биопсию.
B. Большинство сообществ рекомендует выполнять грудную самопроверку ежемесячно для женщин> 20 лет.
C. Самопроверка приводит к увеличенному количеству биопсий.
D. Очень немного раков молочной железы сначала обнаружены пациентами.
E. Грудная самопроверка улучшает выживаемость при раке молочной железы.

OTV-C
No study of breast self-examination has shown a reduced
mortality due to breast cancer, despite being associated with higher rates of biopsy. The
procedure is still recommended as prudent by many organizations; however, only the
American Cancer Society recommends monthly BSE in women >19 years. The United
States Preventive Services Task Force (USPSTF) provides no recommendation for BSE,
and the Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) excludes its use as a
useful screening technique. A substantial fraction of breast cancers are first detected by
patients. Though mortality rates have not declined as a result of BSE, the size of lumps
being detected by patients have steadily gotten smaller since the 1990s.

96. Какая из следующих особенностей опухоли обещает худший прогноз у больных раком молочной железы?
A. Положительные рецепторы к эстрогенам
B. Хороший ядерный класс (сорт) (??Good nuclear grade)
C. Низкое соотношение клеток в S-фазе
D. Чрезмерная экспрессия erbB2 (HER-2/neu)
E. Положительные рецепторы к прогестерону

OTV-D

97. Какое из следующих серологических лабораторных испытаний наиболее полезен для предсказания восстановления почечной функции у пациента с синдромом лизиса опухоли и острым почечным отказом (ОПН)?
A. Креатинин
B. Фосфат
C. Калий
D. рН сыворотки
E. Мочевая кислота

OTV-E
Tumor lysis syndrome is characterized by hyperuricemia,
hyperkalemia, hyperphosphatemia, and hypocalcemia. Metabolic acidosis occurs frequently.
Acute renal failure is common, and hemodialysis should be considered early in the
treatment of this problem. Effective cancer therapy kills cells, which release uric acid from
the turnover of nucleic acids. In an acidic environment, uric acid can precipitate in the renal
tubules, medulla, and collecting ducts leading to renal failure. Hyperphosphatemia and
hyperkalemia also occur as a result of cell death. Hyperphosphatemia produces a reciprocal
depression in serum calcium. Indications for hemodialysis include extreme hyperkalemia
(>6.0 meq/L), hyperuricemia (>10 mg/dL), hyperphosphatemia (>10 mg/dL or rapidly increasing),
or symptomatic hypocalcemia. Daily uric acid levels should be monitored; excellent
renal recovery can be expected once the uric acid level is <10 mg/dL.

98. Fondaparinux может использоваться для лечения всех следующих пациентов кроме
A. 33-летняя женщина, весящая 48 кг с эмболией легочной артерии спустя 2 месяца после автотравмы, которая привела к перелому бедренной кости.
B. 46-летний мужчина с артериальной гипертензией и центральным сегментарным glomerulosclerosis с начальным креатинином 3.3 мг/дл с глубоким венозным тромбозом левой нижней конечности. Он весит 82 кг.
C. 57-летняя женщина с заменой аортального клапана 7 дней назад. Тромбоциты до операции были 320,000/µL. На 7 день тромбоциты - 122,000/µL.
D. 60-летний мужчина с болью в груди и депрессией СЕГМЕНТА ST в отведениях II,
III, and aVF на электрокардиограмме. Тропонин I - 2.32 нг/мл.
E. 68-летний мужчина перенес неосложненную полную замену правого бедра.

OTV-B
Fondaparinux is a direct factor Xa inhibitor that is a synthetic
analogue of the pentasaccharide sequence found in heparin. A smaller compound
than either unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin (LMWH), fondaparinux
acts by binding antithrombin and catalyzing factor Xa inhibition. At only 5 polysaccharide
units, fondaparinux is too small to bridge antithrombin to thrombin and does
not potentiate thrombin inhibition. Fondaparinux is given by the subcutaneous route
and has 100% bioavailability without plasma protein binding. Like LMWH, it has a predictable
anticoagulant effect and monitoring of factor Xa levels is not required. It is excreted
unchanged in the urine. Fondaparinux is absolutely contraindicated in those with
a creatinine clearance of <30 mL/min and should be used with caution in individuals
with a creatinine clearance of <50 mL/min. The individual presented in scenario B has a
creatinine clearance of 32 mL/min and should not receive fondaparinux.
Currently, fondaparinux is approved for prophylaxis against venous thromboembolic
disease (VTE) following general surgery and orthopedic procedures. In addition, fondaparinux
has been shown to be equivalent to heparin and LMWH in initial treatment of
both deep venous thrombosis and pulmonary embolus. Recent studies have demonstrated
equivalency with enoxaparin in the treatment of non-ST elevation acute coronary
syndromes. Finally, there have been several case reports of successful use of fondaparinux
in the treatment of heparin-induced thrombocytopenia as there is no cross-reactivity between
it and heparin-induced thrombocytopenia antibodies.
The usual dosage of fondaparinux is 7.5 mg once daily. In individuals weighing <50 kg,
the dose should be reduced to 5 mg. Likewise, in those weighing >100 kg, the dose is increased
to 10 mg.

99. 26-летняя женщина, 4 месяца беременности, для стандартной оценки. Она чувствует себя хорошо с уменьшением тошноты за прошлый 1 месяц. Физическая экспертиза нормальна за исключением 1,5-см твердого узелка в верхнем внешнем квадранте правой груди. Она не знает об узелке и не выполняла самопроверку с начала беременности. Что из следующего является следующим самым адекватным действием?
A. Аспирация узелка
B. Маммограмма после родоразрешения
C. Назначение терапии прогестероном перорально
D. Рекомендация генетического испытания на BRCA-1
E. Повторить физическую экспертизу после родоразрешения

OTV-A
During pregnancy the breast grows under the influence of
estrogen, progesterone, prolactin, and human placental lactogen. However, the presence
of a dominant breast nodule/mass during pregnancy should never be attributed to hormonal
changes. Breast cancer develops in 1:3000 to 4000 pregnancies. The prognosis for
breast cancer by stage is no different in pregnant compared with pregnant women. Nevertheless,
pregnant women are often diagnosed with more advanced disease because of
delay in the diagnosis. Pregnant patients with persistent lumps in the breast should be receive
prompt diagnostic evaluation.

100. Апластическая анемия связана со всем следующим кроме
A. терапия carbamazepine
B. терапия methimazole
C. нестероидные воспалительные препараты
D. инфекция парвовирус B19
E. серонегативный гепатит

OTV-D
Aplastic anemia is defined as pancytopenia with bone marrow
hypocellularity. Aplastic anemia may be acquired, iatrogenic (chemotherapy), or genetic
(e.g., Fanconi’s anemia). Acquired aplastic anemia may be due to drugs or chemicals (expected
toxicity or idiosyncratic effects), viral infections, immune diseases, paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria, pregnancy, or idiopathic causes. Aplastic anemia from idiosyncratic
drug reactions (including those listed as well others including as quinacrine, phenytoin, sulfonamides,
cimetidine) are uncommon but may be encountered given the wide usage of
some of these agents. In these cases there is usually not a dose-dependent response; the reaction
is idiosyncratic. Seronegative hepatitis is a cause of aplastic anemia, particularly in
young men who recovered from an episode of liver inflammation 1–2 months prior. Parvovirus
B19 infection most commonly causes pure red cell aplasia, particularly in patients
with chronic hemolytic states and high RBC turnover (e.g., sickle cell anemia).

101. 23-летний мужчина с распространенными синяками. В остальном чувствует себя хорошо. Он не принимает никакого лечения, не использует диетические добавки и незаконные препараты. Его медицинская история отрицательна для любых болезней. Он - студент колледжа и работает буфетчиком. Анализ крови: абсолютный счет нейтрофилов 780/µL, гематокрит 18 % и тромбоциты 21,000/µL. Биопсия костного мозга показывает бедность ткани клетками, с жирным костным мозгом. Хромосомное исследование периферической крови и клеток костного мозга исключают анемию Fanconi и миелодиспластический синдром. Пациент имеет полностью гистосовместимого брата. Что из следующего является лучшей терапией?
A. Антитимоцитарный глобулин плюс циклоспорин
B. Глюкокортикоиды
C. Факторы роста
D. трансплантат гематопоэтической стволовой клетки
E. Эритроцит и переливание{передача} тромбоцита

OTV-D

102. 46-летняя женщина с началом асцита и тяжелой болью в животе: печеночное Допплер-исследование показывает тромбоз печеночной вены. Она также сообщает о моче цвета чая время от времени, особенно утром, и об ухудшающейся боли в животе. Серологически гаптоглобин не выявлен. Лактат дегидрогеназа повышена, гемоглобинурия, ретикулоцитоз. Шизоциты не выявлены. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Аденокарцинома яичника
B. Синдром антифосфолипидный
C. Апластическая анемия
D. Фактора V Лейдена дефицит
E. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

OTV-E

103. Суданский беженец в клинике с болью в животе. Он имел неустойчивые лихорадки в течение многих месяцев и потерял значительно в весе. Он был охранником в лагере беженцев в Судане и работал в ночную смену исключительно. На экспертизе: питание плохое с височным истощением. Он имеет массивную спленомегалию, но лимфаденопатия не выявляется. Ротоглотка - кандидозного стоматита нет. Лабораторные данные показывают анемию, нейтропению, и тромбоцитопению. Экспертиза кожи не показывает никаких дискретных поражений, но и Вы, и пациент отмечаете, что кожа кажется серой повсюду. Мазки малярии отрицательны, и ВИЧ испытание отрицательно. Рентгенография грудной клетки нормальна. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Цирроз
B. Кала-азар (висцеральный leishmaniasis)
C. Саркома Капоши
D. Милиарный туберкулез
E. Анемия серповидной клетки

OTV-B
The differential diagnosis for a patient presenting with
visceral leishmaniasis is broad and includes diseases that cause fever or organomegaly.
Characteristic findings include a history of exposure to sandflies at night or darkening of
the skin on physical examination. The skin discoloration is usually only seen in end-stage
cachectic patients. Miliary tuberculosis is on the differential but would be unlikely with a
normal chest radiograph. Cirrhosis of the liver may present this way although the persistent
fevers would be uncharacteristic. The visceral form of Kaposi’s sarcoma (KS) may
present with a similar physical examination and can be seen in the HIV-negative patient
who is otherwise malnourished or immunosuppressed. KS would be less likely than visceral
leishmaniasis given the exposure history and the characteristic end-stage finding of
skin discoloration. Sickle cell anemia causes autosplenectomy, not splenomegaly.

104. 16-летний мужчина имеет гематомы бедра. Он был активен на спортивных состязаниях всю жизнь и имел 3 эпизода угрожающих кровотечений конечностис синдромом компартмента. Семейный анамнез отмечает материнского дедушку с подобной кровоточащей историей. Отеческая семейная история не доступна. Лабораторный анализ в клинике показывает нормальный счет тромбоцитов, нормальное активизированное частичное время тромбопластина (22 s) и длительное время протромбина (25 s). Он не принимает никаких лечений. Какова наиболее вероятная причина для данного нарушения коагуляции?
A. Фактора VIII дефицит
B. Фактора VII дефицит
C. Фактора IX дефицит
D. Дефицит протромбина
E. Тайное употребление варфарина

OTV-B
This patient has a coagulation disorder characterized by
recurrent bleeding episodes into closed spaces with an inheritance pattern suggestive of a
recessive or X-linked pattern. An isolated prolonged prothrombin time suggests Factor
VII deficiency, which is inherited in an autosomal recessive pattern. The thrombin time
will also be normal in these cases. While hemophilia A (factor VIII deficiency) and hemophilia
B (factor IX deficiency) are the most common inherited factor deficiencies, these
disorders do not cause an isolated prolonged prothrombin time. They will cause a prolongation
of the aPTT with a normal PT. Both hemophilias are inherited in an X-linked
pattern. Prothrombin deficiency is a rare autosomal recessive disorder that will cause
prolongation of the aPTT, PT, and thrombin time. Ingestion of warfarin may also cause
this clinical scenario but is less likely given the inheritance pattern.

105. 52-летнего мужчину госпитализируют с рецидивириующим hemarthroses коленей. Он - электрик, который все еще работает, но за прошлый год имел рецидивировавший hemarthroses, требовавший хирургической эвакуации. Ранее одного года назад он не имел никаких медицинских проблем. Он не имеет никакой другой прошлой медицинской истории и редко посещает врача. Он курит табак регулярно. Его счет тромбоцитов нормален, реакция оседания эритроцитов - 55 мм/часы, гемоглобин - 9 мг/дл и белок - 3.1 мг/дл. Исследования коагуляции показывают длительное активизированное частичное время тромбопластина (aPTT) и нормальное время протромбина (PT). Добавление нормальной плазмы не исправляет aPTT. Какова причина его возвратного hemarthroses?
A. Приобретенный ингибитор
B. Фактора VIII дефицит
C. Фактора IX дефицит
D. Вторичный сифилис
E. Дефицит Витамина C

OTV-C
An elevated aPTT with a normal PT is consistent with a
functional deficiency of Factor VIII, IX, XI, XII, high molecular weight kininogen, or
prekallikrein. Congenital or nutritional deficiencies of these factors will be corrected in
the laboratory by the addition of serum from a normal subject. The presence of a specific
antibody to a coagulation factor is termed an acquired inhibitor. Usually these are
directed against Factor VIII, although acquired inhibitors to prothrombin, Factor V,
Factor IX, Factor X, and Factor XI are described. Patients with acquired inhibitors are
typically older adults (median age 60) with pregnancy or post-partum states being less
common. No underlying disease is found in 50%. The most common underlying diseases
are autoimmune diseases, malignancies (lymphoma, prostate cancer), and dermatologic
diseases. Acquired factor VIII or IX inhibitors present clinically in the same
fashion as congenital hemophilias. Developing the coagulation disorder later in life is
more suggestive of an acquired inhibitor if there is no antecedent history of coagulopathy.
Syphilis infection is a cause of a falsely abnormal aPTT but since this is a laboratory
phenomenon, there is no associated clinical coagulopathy. Vitamin C deficiency may
cause gingival bleeding and a perifollicular petechial rash but does not cause significant
hemarthroses or a prolonged aPTT. A tobacco history and laboratory evidence of
chronic illness (anemia, hypoalbuminemia) in this scenario raise the suspicion of an
underlying malignancy.

106. При физической и лабораторной оценкой перед работой 20-летний мужчина отмечен с удлинением активизированного prothromblastin времени (aPTT). На обзоре систем, он отрицает историю кровотечения из слизистых и никогда не имел проблем с каким-либо сильным кровотечением. Он никогда не имел никакой значительной физической травмы. Он не знает свою биологическую семейную историю. Тест-смешивание исправляет aPTT, когда используется нормальная сыворотка. Вы подозреваете наследственную геморрагическую болезнь, типа гемофилии. Какой лабораторный признак Вы ожидали бы выявить, чтобы выяснить, имеет ли этот пациент гемофилию?

A. Низкая Фактора VIII активность
B. Низкая фактора IX активность
C. Длительное время кровотечения
D. Длительное время протромбина
E. Длительное время тромбина

OTV-A
Hemophilia A (absent Factor VIII)
and hemophilia B (absent Factor IX) are indistinguishable clinically. Hemophilia A accounts
for 80% of the cases of hemophilia. It has a prevalence in the general population
of 1:5000 in contrast to Hemophilia B that has a prevalence of 1:30,000. The disease phenotype
correlates with the amount of residual Factor activity and can be classified as severe
(<1% activity), moderate (1–5% activity) or mild (6–30% activity). The patient in
this scenario is likely to have a mild form of the disease. Hemophiliacs have a normal
bleeding time, platelet count, thrombin time and prothrombin time. The diagnosis is
made by measuring residual factor activity. The prolonged aPTT in hemophilia will be
corrected by mixing with normal plasma (that will contain the deficient Factors VIII and
IX). Patients with acquired inhibitors will not correct the prolonged aPTT with normal
plasma because the defect is antibody mediated.

107. Вы осматриваете 45-летнего мужчину с острым верхним гастроинтестинальным кровотечением в неотложном отделении. Он сообщает об увеличении живота за прошлые 3 месяца, а также усталость и анорексиею. Он отрицает отек нижней конечности. Его прошлая медицинская история значительна для гемофилии А, диагностированной в детстве с рецидивирующим локтевым hemarthroses в прошлом. Он получал вливания фактора VIII для большинства его жизни, и получил последнюю инъекцию ранее в тот день. Его кровяное давление - 85/45 мм рт.ст. с частотой сердечных сокращений 115/минута. Живот напряжен, с положительной жидкой волной.
Гематокрит - 21 %. Почечная функция и анализ мочи нормальны. aPTT минимально продлен, INR - 2.7, тромбоциты нормальны. Что из следующего, наиболее вероятно, диагностирует причину его гастроинтестинального кровотечения?
A. Фактора VIII уровень активности
B. Тест на антитела к H. pylori
C. Гепатит B поверхностный антиген
D. Гепатит C РНК
E. Брыжеечная ангиограмма

OTV-D

108. Вы лечите пациента с подозреваемой диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией (ДВС). Пациент имеет болезнь печени терминальной стадии, ждет трансплантацию печени и был недавно в отделении интенсивной терапии с E. coli бактериальным перитонитом. Вы подозреваете ДВС, основанный на новом верхнем желудочно-кишечном кровотечении при урегулировании просачивания от участков венопункции (???). Тромбоциты - 43000/µL, INR - 2.5, гемоглобин - 6 мг/дл, и D-димер увеличен до 4.5. Каков лучший способ отличить выявленный впервые ДВС от хронической болезни печени?

A. Бактериологическое исследование крови
B. Повышенные продукты деградации фибриногена
C. Продленный aPTT
D. Снижение кол-ва тромбоцитов
E. Последовательный лабораторный анализ

OTV-E
The differentiation between DIC and severe liver disease
is challenging. Both entities may manifest with similar laboratory findings: elevated fibrinogen
degradation products, prolonged aPTT and PT, anemia, and thrombocytopenia.
When suspecting DIC, these tests should be repeated over a period of 6–8 hours
because abnormalities may change dramatically in patients with severe DIC. In contrast,
these tests should not fluctuate as much in patients with severe liver disease. Bacterial
sepsis with positive blood cultures is a common cause of DIC but is not diagnostic.

109. 38-летняя женщина поступила для оценки повышенного гемоглобина и гематокрита, который был обнаружен в ходе исследования рецидивирующих головных болей. За 8 месяцев до этого она имела хорошее здоровье, но постепенно развивала все более и более постоянные головные боли с неустойчивым головокружением и шумом в ушах. Первоначально принимала sumatriptan для предполагаемых головных болей мигрени, но не чувствовала облегчения. Просмотр КТ мозга не привел доказательств опухолевого поражения. В течение оценки ее головных болей, был найден гемоглобин 17.3 g/dL и гематокрита 52. Другой симптом – диффузный зуд после горячего душа. Она не курит. Она не имеет истории легочной или кардиальной болезни. На физической экспертизе, она выглядит хорошо. Ее BMI - 22.3 kg/m2. АД 148/84 мм рт.ст., ЧСС 86/минута, ЧД 12/минута, Sao2 99 % на воздухе комнаты. Лихорадки нет. Физическая экспертиза, включая полную неврологическую экспертизу, нормальна. Нет шумов в сердце. Нет спленомегалии. Периферический пульс нормален.
Лабораторные исследования подтверждают увеличенный гемоглобин и гематокрит. Она также имеет тромбоцитоз 650,000/µL. Лейкоциты - 12,600/µL с нормальным дифференциалом. Какой из следующих тестов должен быть выполнен в обследовании этого пациента?
A. Биопсия костного мозга
B. Уровень эритропоэтина
C. Генетическое испытание на JAK2 V617F мутация
D. Щелочная фосфатаза лейкоцитов
E. Эритроцитарная масса и определение объема плазмы

(OTV-E)
In a patient presenting with an elevated hemoglobin and
hematocrit, the initial step in the evaluation is to determine whether erythrocytosis represents
a true elevation in red cell mass or whether spurious erythrocytosis is present due
to plasma volume contraction. This step may be not necessary however in those individuals
with hemoglobin greater than 20 g/dL. Once absolute erythrocytosis has been determined
by measurement of red cell mass and plasma volume, the cause of erythrocytosis
must be determined. If there is not an obvious cause of the erythrocytosis, an erythropoietin
level should be checked. An elevated erythropoietin level suggests hypoxia or autonomous
production of erythropoietin as the cause of erythrocytosis. However, a normal
erythropoietin level does not exclude hypoxia as a cause. A low erythropoietin level
should be seen in the myeloproliferative disorder polycythemia vera (PV), the most likely
cause of erythrocytosis in this patient. PV is often discovered incidentally when elevated
hemoglobin is found during testing for other reasons. When symptoms are present, the
most common complaints are related to hyperviscosity of the blood and include vertigo,
headache, tinnitus, and transient ischemic attacks. Patients may also complain of pruritus
after showering. Erythromelalgia is the term give to the symptoms complex of burning,
pain and erythema in the extremities and is associated with thrombocytosis in PV.
Isolated systolic hypertension and splenomegaly may be found. In addition to elevated
red blood cell mass and low erythropoietin levels, other laboratory findings in PV include
thrombocytosis and leukocytosis with abnormal leukocytes present. Uric acid levels and
leukocyte alkaline phosphatase may be elevated, but are not diagnostic for PV. Approximately
30% of individuals with PV are homozygous for the JAK2 V617F mutation, and
over 90% are heterozygous for this mutation. This mutation located on the short arm of
chromosome 9 causes constitutive activation of the JAK protein, a tyrosine kinase that
renders erythrocytes resistant to apoptosis and allows them to continue production independently
from erythropoietin. However, not every patient with PV expresses this mutation.
Thus, it is not recommended as a diagnostic test for PV at this time. Bone marrow
biopsy provides no specific information in PV and is not recommended.